Aile Hekimliği Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği tüm eleştirilere rağmen 1 Kasım’da yürürlüğe girdi. Bu gelişmenin ardından Türk Tabipleri Birliği, sendikalar ve derneklerden oluşan 14 kuruluş yönetmeliğe karşı üç günlük iş bırakma kararı aldı. Bugün iş bırakma eyleminin ikinci günü. Ülke genelinde binlerce hekim iş başında değil, çok sayıda aile sağlığı merkezi sessiz.
Peki bu yönetmelik hekimleri neden bu kadar öfkelendirdi? Yeni kurallar daha iyi bir sağlık hizmeti sunmayı mı yoksa hekimlerin sırtına yeni bir yük bindirmeyi mi hedefliyor? Türk Tabipleri Birliği Aile Hekimliği Kolu Başkanı Dr. Emrah Kırımlı ile yeni düzenlemenin neleri değiştirdiğini konuştuk. İşte yedi soruda yeni yönetmeliğin aile hekimleri üzerindeki etkileri.
Dr. Emrah Kırımlı
1) Yeni yönetmelik aile hekimleri için kayıtlı kişi sayısını düşürdü mü?
Hayır. Normalde bir aile hekimine 4 bin kişiye kadar kayıt yapılabiliyor. Hekimlerin maaşı da 4 bin kişi üzerinden hesaplanıyor. Yeni yönetmelik aile hekimleri için kayıtlı kişi sayısının 3 bin 500’e düşürüldüğünü belirtiyor. Kamuoyuna “Aile hekimi başına düşen hasta sayısı azaltılarak daha kaliteli hizmet sunulacak” bilgisi veriliyor. Ancak işin aslı şu şekilde:
📍 Hasta sayısında bir değişiklik yok: Yönetmelik hasta sayısının düştüğünü ima etse de bir aile hekimine 4 bin kişiye kadar hasta kaydedilmeye devam ediliyor. Burada asıl değişiklik aile hekimi maaşlarının 3 bin 500 kişiye göre ödenecek olması.
📍 Türkiye geneli ortalaması yanıltıcı: Türkiye’de resmi olarak 29 bin aile hekimliği birimi var gibi görünüyor. Oysa bunların yaklaşık iki bini boş ve faaliyette değil. Çalışan aile hekimi sayısı 27 bin. Boş kalan birimleri de katıp 29 bini toplam nüfusa bölerek aile hekimi başına 3 bin 100 hasta düştüğünü söylüyorlar. Kağıt üstünde 3 bin 100 gibi gösterilen ortalama aslında 3 bin 500’den fazla. Örneğin İstanbul’daki aile hekimlerinin yüzde 60’ının hasta sayısı 3 bin 500’ün üstünde, çoğunlukla 4 bin civarında. Geriye kalanların hasta sayısı da 3 bin ile 3 bin 500 arasında değişiyor. Üstelik resmi nüfusa dahil edilmeyen göçmenler de aile hekimlerinin hasta yüküne dahil, bu da mevcut yoğunluğu daha da artırıyor.
📍 Maaşlarda yüzde 12,5’lik bir kesinti: Maaş hesaplaması 4 bin kişi yerine 3 bin 500 kişi üzerinden yapıldığından aile hekimlerinin maaşı yüzde 12,5 düşüyor. Oysa aile hekimleri aynı hasta sayısına hizmet vermeye devam ediyor. Yani maaşları düşerken hasta yükleri değişmiyor.
2) Hasta doğrudan hastaneye gittiğinde aile hekimlerinin maaşı düşüyor mu?
Evet, yeni yönetmelikle hastaların doğrudan ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmetlerine (örneğin devlet veya araştırma hastanelerine) başvurması durumunda aile hekimlerinin maaşında kesinti yapılıyor.
Bu düzenlemenin sağlık sisteminin yükünü azaltma amacı taşıdığı belirtiliyor. Çünkü Türkiye’de hastaneler kapasite sınırına ulaşmış durumda. Aile sağlığı merkezlerinde (ASM’lerde) yani birinci basamakta hizmet verip diğer basamaklardaki yükün hafifletilmesi bekleniyor. Fakat bunun olabilmesi için ASM’lere daha çok hekim, hemşire ve ebe desteği sağlanmalı. Gelin görün ki gerekli altyapı veya personel desteğini artırmak yerine mevcut kaynaklarla çözüm bekleniyor. Bütün sorumluluk aile hekimlerinin sırtına yükleniyor. “Hasta doğrudan hastaneye giderse maaşını keserim” diye cezalandırma yoluna gidiliyor.
Yeni yönetmelik hastaların doğrudan hastaneye başvurmasını engellemiyor, hastalar istedikleri hastaneye gitmeye devam ediyor. Bu durumda aile hekimleri hastaların tercihinden dolayı maaş kesintisiyle karşı karşıya kalıyor, ki bu hiç adil değil.
Bir de güvensizlik nedeniyle hastalarımızda gereksiz yere doktor doktor gezme alışkanlığı var. Ben hastanın tanısını koyuyor, tedavisini veriyorum. Ama benden sonra hasta bir de acile gidiyor. Aynı tanı ve tedavi orada da veriliyor. “Bu hasta zaten tanı almış ve tedavi planlanmış” denmesi gerekirken hastaya tekrar kayıt açılıyor. Özetle vatandaşların özel hastanelere, acil servislere veya doğrudan hastanelere başvurması serbest. Bunun da faturası maalesef her seferinde aile hekimine kesiliyor.
3) Yönetmelikle getirilen performans kriterleri hekimleri nasıl etkiliyor?
Yeni yönetmelik kapsamında aile hekimlerinin bazı görevleri performans kriterine bağlanmış durumda. Bu kriterler gebe ve çocuk izlem sayısı, aşı takibi, kronik hastalık izlemi ve kanser taramaları gibi koruyucu sağlık hizmetlerine dayalı olarak belirleniyor.
Hekimlerin bu alanlardaki başarıları periyodik olarak değerlendiriliyor ve eksiklik durumunda maaşlarında kesintiler yapılabiliyor. Ancak performans kriterlerini sağlamanın önünde ciddi engeller var:
📍 Aile hekimleri diyabet gibi bir kronik hastalığı teşhis edebilirken hastayı tedavi edecek imkandan yoksun. Örneğin yazdığımız bir ilacı devlet karşılamıyor. Bu durumda hastayı sevk etmek zorunda kalıyoruz. Zaten bakanlığın hazırladığı rehberler de “Hastayı erken tanıyın, sonra da sevk edin” diyor. Hastayı sevk ettiğimizde de performans sisteminde eksiklik olarak görülüyor. Bu da hastanın sağlığını düşünerek yaptığımız sevklerin bile aile hekimlerinin gelir kaybına yol açmasına neden oluyor.
Bu durum özellikle kanser taramalarında sorun yaratıyor. Taramalar sonrası bazı testlerde yalancı pozitif sonuçlar çıkabiliyor ve hastalar ileri tetkik için hastaneye yönlendiriliyor. Ancak kamu hastanelerinde randevu aylar sonrasına verildiği için hastalar çoğunlukla özel sağlık kurumlarına gitmek zorunda kalıyor. Hastanın başka bir sağlık kuruluşuna gitmesi aile hekiminin performans kriterlerine uymasını zorlaştırıyor. Hatta hekim izne çıktığında bile hastalar yedi kez başka yere başvurursa hekim maaşında kesinti yapılıyor. Bu sistem hekimlerin kontrolü dışındaki durumlarda dahi gelir kaybına yol açıyor.
📍 Performans kriterleri hekimlerin günlük hasta sayısına dayalı olarak da belirleniyor. “Günde 75 muayene yapma kriterini sağla, ona göre maaşını al” şeklindeki talebi hekimlerin pratikte gerçekleştirebilmesi mümkün değil. Günde 75 kişiyi muayene edemezsiniz. Yapılan şey “muayene” olarak değil, ancak “işlem” olarak tanımlanabilir.
Asıl sorun şu: Her gün 75 hasta bakarsam daha fazla ihtiyacı olan hastalara yeterli vakit ayıramam. Zaten hastanelerde de öyle oldu. Büyük ve önemli ameliyatlar yapılamadı, küçük ve daha basit işlemler öncelikli hale geldi. Önemli ameliyatlar için insanlar para ödeyip özel hastanelere gitmek zorunda kaldı.
📍 Performans kriterleri aile hekimlerinin gebe ve lohusa takiplerini düzenli ve sık aralıklarla yapmalarını zorunlu kılıyor. Yönetmelik gereği bir gebenin gebelik sürecinde yedi kez, lohusanın ise doğum sonrası dönemde yine yedi kez aile sağlığı merkezine gitmesi bekleniyor. Ancak pratikte bu sıklık çeşitli sorunlar yaratıyor. Yönetmelikte öngörülen sıklıkta takibi her seferinde aile sağlığı merkezinde yapamayınca hekimin maaşından kesinti yapılıyor. Hekimlerin bütün işi gücünü bırakıp kapı kapı loğusa, gebe takip etmesi gerekiyor.
📍 Bir diğer sorun ise aşı takipleri. Hekimler sorumlu oldukları bölgelerde aşılanmamış çocukların sayısını azaltmakla yükümlü. Ancak COVID-19 pandemisinden sonra toplumda aşı tereddüdü artmış durumda. Sağlık Bakanlığı bu tereddüdü giderecek bir adım atmadı. Canan Karatay gibi doktor ünvanlı bazı kişiler “Aşı olmayın” şeklinde açıklamalar yaptı. Tabip odası bu söylemler için o kişiye uyarı, ceza verdi. Fakat ne yazık ki mahkemeler aşı karşıtlığını ifade özgürlüğü kapsamında değerlendirdi. Şimdi Karatay yüzünden aşı olmayan insanlar var, sağlık bakanı çıkıp bir şey demiyor. Ondan sonra aşı olmayan insanların suçlusu aile hekimi oluyor. Ve bunun cezası çok büyük, sadece bu kriterden hekimin maaşından yüzde 10’a yakın kesinti yapılıyor.
Ayrıca aşı temininde de sıkıntılar yaşanıyor. Örneğin tetanos ve Hepatit B aşıları eksik. Ben mesela Hepatit B açısından risk grubunda olan bir diyaliz hastasına aşı yapamıyorum. Çünkü yeterli aşım yok, olanı bebeklere ayırmak zorundayım. Şimdi burada gerçek sorumlu Sağlık Bakanlığı’yken suçlu “Aşı yok” diyen doktor oluyor.
4) Aile hekimleri kadrolu değil mi? Yeni yönetmelikteki sözleşme yenileme şartı nedir?
Aile hekimleri kadrolu devlet memuru statüsünde değil, belirli süreli sözleşmelerle çalışıyorlar. Genellikle iki yıllık periyotlarla sözleşmeler yenileniyor. Aile hekimlerinin sözleşmelerinin yenilenebilmesi için bakanlık tarafından belirlenen gebe izlemi, aşı takibi, kronik hastalık izlemi gibi hedef göstergelere ulaşmaları gerekiyor. Bu durum iş güvencesinin azalmasına yol açıyor. Aslında performansa dayalı sözleşme yenileme uygulaması daha önce de vardı ve biz bunu hukuksuz olduğu için Anayasa Mahkemesi’nde iptal ettirdik. Şimdi yeniden bu hukuksuz uygulamayı bize dayatıyorlar.
5) Disiplin cezaları hekimlerin işini nasıl etkiliyor?
Yeni yönetmeliğe göre bir sözleşme döneminde toplam altı ay ve üstünde destek ödemesi kesintisine neden olan disiplin cezası alan aile hekimlerinin sözleşmeleri yenilenmeyecek.
Disiplin cezalarının mantıklı gerekçelere dayandığını düşünebilirsiniz. İşe geç kalmak veya hasta haklarına saygısızlık gibi. Ancak uygulamada durum böyle değil. Bir örnek vereyim: Bakanlık normalde çok antibiyotik yazan hekimlerin maaşında kesinti yapıyor. Fakat bir hekim arkadaşımız antibiyotiğe ihtiyacı olmadığını düşündüğü bir hastaya reçete yazmayı reddedince hasta tarafından şikayet edildi ve bu yüzden uyarı cezası aldı. Bu uyarıya dayanarak sözleşmesini feshetmeye çalıştılar.
Disiplin cezasının neden verildiği konusunda doğal olarak “Hekim ciddi bir hata mı yaptı, bir hastanın hayatını riske mi attı” diye düşünüyorsunuz. Ancak çoğu zaman uyarı cezaları ciddi bir hata yerine belirli kişilere baskı aracı olarak kullanılıyor. Mahkemeler bu tür haksız cezaları iptal etmiş olsa da yeni yönetmelik bu uygulamayı tekrar getiriyor.
6) Hekimlerin çalışma koşulları değişti mi?
Yönetmelik aile hekimlerinin iş yükünü artırabilecek bazı değişiklikler içeriyor. Daha çok raporlama, daha sık hasta takibi ve yönetimsel sorumluluklar hekimlerin iş yükünü artırıyor.
Örneğin yeni yönetmelik “Hasta altı ayda bir gelmezse hekimin maaşını keserim” diyor. Biz ne yapacağız bunu çözmek için? Hastayı arayıp “Hadi gel” diyeceğiz. Elimizde kaç kişi varsa tarayıp son altı ayda gelmeyenleri belirleyip onları çağıracağız. Bunların hepsi birer ekstra iş. Ayrıca bir sürü kronik izlem de dayatılıyor.
7) Aile hekimlerine teşvik ödemesi yapılacak mı?
Yeni yönetmelikte aile hekimlerine performansa dayalı teşvik ödemeleri getirildi. Hekimlerin günlük muayene sayısı, kronik hastalık taramaları ve hasta memnuniyeti gibi kriterlerde başarılı olmaları halinde ek ödeme alabilecekleri belirtiliyor. Ancak burada da sorun var. Bu tür teşvikler özellikle yoğun hasta sayısı ve artan iş yükü gibi mevcut zorluklarla başa çıkmak için yeterli değil.
Dahası teşviklerin temelinde hep sayı var, nitelik göz ardı ediliyor. Bakanlık aile hekimlerinin başarısını kaç hastaya baktıklarıyla ölçüyor ve teşvikleri de bu sayılar üstünden veriyor. Ayrıca kaliteyi yalnızca hasta memnuniyetiyle değerlendiriyor. Oysa bu iki kriter birinci basamağın başarısını ölçmede kullanılan onlarca kriterden sadece ikisi. “Hastalar birinci basamağa erişebiliyor mu”, “Uygun binalarda hizmet alıyor mu”, “Birinci basamağın yönetimi düzgün mü ve ekonomik olarak güçlü mü”, “İhtiyaç sahiplerine kapsamlı bakım sağlanabiliyor mu” gibi başlıklarda yurttaşların sağlığına katkısını ölçen çok sayıda kritere bakılmıyor. Kaç kişi geldi gitti, sadece bunun hesabı yapılıyor.
Biliyor muydunuz? ASM’nin kirasını hekimler ödüyor!
Dr. Emrah Kırımlı ile yeni yönetmeliği konuştuk ama hekimlerin sıkıntıları bununla sınırlı değil. Dr. Kırımlı yönetmelik dışında iki önemli soruna daha dikkat çekti: Aile Sağlığı Merkezlerinin kira ve masraflarının hekime yüklenmesi ve giderek artan vergi yükü.
📌 Çalışma mekânı ve kira ödemeleri:
Hizmet verdiğimiz aile sağlığı merkezi (ASM) için bakanlık tarafından bina tahsis edildiğinde bile kira ödüyoruz. Tahsis edilmediğinde ise ASM’yi kendimiz bulup kiralamak zorundayız, ki bu durum özellikle kira maliyetlerinin yüksek olduğu bölgelerde bizim için büyük yük. Binanın badanası, suyu, elektriği gibi bakım ve onarım masrafları da yine bize ait. Tüm bu giderleri karşılamak için her ay belirli bir cari gider ödemesi yapılıyor fakat çoğu zaman ödemeler yetersiz kalıyor. Ayrıca biz burada mülk sahibiyle kira pazarlığı mı yapacağız yoksa hastaların ihtiyaçlarına mı odaklanacağız?
Biz kamu binalarında, kadrolu ve güvenceli bir çalışma istiyoruz. İyi bir ekiple çalışmayı ve sorumlu olduğumuz hasta nüfusunun iki bine düşmesini talep ediyoruz. Eğer aile hekimi sayısını 20 bin artırırsanız bu hedefe ulaşırsınız. Her yıl yaklaşık 15 bin mezun verdiğimizi düşünürseniz bu sorunu iki yılda çözersiniz.
📌 Vergi yükü ve ödemeler:
Sözleşmeli çalıştığımız için aldığımız tüm ücretler bordroda kalem kalem görünüyor. Bu da bizi yüksek vergi dilimlerine sokuyor. Bu sistemde 12 maaşımızın neredeyse beşini vergi olarak ödüyoruz. Diğer kamu kurumlarında ek ödemeler vergiden muafken aile sağlığı merkezlerinde tüm gelir vergilendiriliyor. Bu yüzden bazı illerde en yüksek vergi yükünü taşıyan kurumlar aile sağlığı merkezleri oluyor, gelirimizin yaklaşık yüzde 35’i vergiye gidiyor. Halbuki bu kadar vergi ödemeyen o kadar çok insan var ki…
Ayrıca Ocak 2024’te aldığımız maaşı vergi kesintileri nedeniyle şu an aynı miktarda alamıyoruz. Arada zam da yapıldı üstelik. Bir de sözleşmeli olduğumuz için çalıştığımızın ayın maaşı bir sonraki ay veriliyor. Yeni yönetmelik ve mevcut çalışma koşulları altında hastalarımıza kaliteli sağlık hizmeti sunmak her geçen gün daha da zorlaşıyor. Biz aile hekimleri olarak hem kendi haklarımız hem de halkın sağlığı için mücadele etmeye devam edeceğiz.