Vaka 1: ABD’nin New York kentinde 2013 yılında bir yolcu treni raydan çıktı. Kazada dört kişi öldü, onlarca kişi yaralandı. Kazanın ardından makinist hiçbir şey hatırlamayınca yetkililer uyku testi talep etti. İncelemeler sonucunda makinistin ciddi uyku apnesi olduğu ortaya çıktı.
Vaka 2: Kadın hasta, 41 yaşında. Ergenlik döneminden itibaren aşırı ve açıklanamayan bir yorgunlukla mücadele ediyordu. Erken saatte yatmaktan egzersize, alerji testlerinden bitkisel desteklere kadar her yolu denedi ama hiçbiri işe yaramadı. Kan testleri her zaman normal çıktığı için sonunda “Tembel ve işe yaramaz biri” olduğunu düşünmeye başladı. Ardından depresyon tedavisi gördü. Ama yorgunluğu artarak devam etti. Bir gün şans eseri radyoda uyku apne sendromu üzerine bir program dinledi: “Açıklanan belirtiler benimkiyle aynıydı.” Doktora gitti, uyku testi yapıldı ve hem uyku apnesi hem de uykuda başka bir solunum bozukluğu olan UARS tanısı konuldu: “Uyku maskesi kullanmaya başladım. Sorunun yalnızca tembelliğimle ilgili olmadığını bilmek büyük bir rahatlama sağladı. Tedaviyle antidepresanları da bırakmayı umuyorum. Belki de hiç depresyona girmedim. Sonunda yorgunluğumu açıklayacak bir cevaba ve tedaviye sahip olduğum için çok mutluyum. Sürekli yorgunsanız lütfen doktorunuzla konuşun.”
Vaka 3: Uyku apnesi ile yolculuğunun 30’lu yaşlarda başladığına inanıyor. Geriye dönüp baktığında bunun işaretlerini görebiliyor: “Çimleri keserken çim biçme traktöründe uyuyakaldığımı ve aşırı yorgun olduğumu hatırlıyorum.” Vaka 3 için asıl sorunlar 2014 yılında yorgunluk, diyabet, mesane problemleriyle başlıyor ve kilosu 127’e kadar çıkıyor. Onun için her zaman bir sorun olan horlama daha da kötüye gidiyor. Sadece bir yıl sonra işlerin hızla yokuş aşağıya gittiğini fark ediyor. İş yerinde, evde hatta saçlarını kestirirken bile uykuya dalıyor. Tehlike çanı ise karısının sözleri oluyor: “Uyurken nefesin kesiliyor.” 50 yaşında hayatının sonuna geldiğini düşünürken uyku testine giriyor ve uyku apne sendromu teşhisi konuluyor: “Teşhisten üç gün sonra maske tedavisine başladım. Bebek gibi uyuyordum. Horlama da sanki sihirle kayboldu. Maske tedavisine yanıtım hızlıydı ve faydalarını bir hafta içinde hissettim. Uyku apnesi artık hayatımı etkilemiyor. Spora başladım ve 97 kiloya kadar düştüm.”
Uyku apnesi, horlama sırasında nefes durmalarının olduğu sinsi ve tehlikeli bir sağlık sorunu. Sinsi çünkü hasta, uyku sırasında nefes durmalarını fark etmiyor, uyku apnesi giderek ağırlaşıyor ve pek çok hastalığın ortaya çıkmasına neden oluyor: Şişmanlık, yüksek tansiyon, insülin direnci, diyabet, cinsel yaşamda sorunlar, depresyon, kalp krizi, felç… Hastalığın kişinin sağlığına maliyetinin ağır olması dışında toplum sağlığını ilgilendiren bir yanı da var. Bir araştırmaya göre uyku apnesi olanlarda motorlu taşıt kazalarına karışma riski 2.5 kat daha fazla. İyi haber, uyku apnesine bağlı tüm riskler tedaviyle ortadan kaldırılabiliyor. Nöroloji Uzmanı Prof. Dr. Zerrin Pelin ile uyku apnesini konuştuk.
Prof. Dr. Zerrin Pelin
Uyku apne sendromu sık görülen bir sorun mu?
Evet, oldukça sık görülüyor. Bir araştırmaya göre erkeklerde yaygınlığı yüzde 18’e kadar çıkıyor.
Horlama ve uyku apnesi arasındaki fark nedir?
Uyku apnesi diyebilmemiz için horlamayla birlikte uykuda nefes durmalarının olması lazım. Uyku apnesinde nefes durmalarının yarattığı oksijen düşüklüğüne bağlı olarak kişi sık sık uyanır. Bu uyanmalar “derin uyku” dediğimiz vücudumuzun dinlendiği, hücrelerimizin yenilendiği, hormonlarımızın düzenlendiği uyku evresinin yetersiz kalmasına yol açar. Basit bir horlamada ise derin uyku zarar görmez.
Nefes durmaları gecede kaç kez olur ve ne kadar sürer?
Gece boyunca onlarca, yüzlerce kez solunum durabilir. Süre konusunda ölçümüz solunumun en az 10 saniye durması. Uyku boyunca solunum durmaları kaç kez tekrarlıyorsa onun saatlik bir hesabını yapıyor, buna da apne-hipopne indeksi diyoruz. Gecede bir saatte beşin altında olan solunum durmalarını normal, hastanın horlamasını da basit horlama olarak kabul ediyoruz. Basit horlamalar kalp-damar hastalığı, kalp krizi, beyin felci gibi bir risk yaratmıyor. Nefes durmaları saatte beşin üstündeyse kalp-damar hastalıkları, insülin direnci, şeker hastalığı yönünden risk ortaya çıkıyor.
Uyku sırasında nefes durmaları fark ediliyor mu?
Genellikle fark edilmiyor. Nadiren hastalarda boğulma hissiyle uyanma olabiliyor, bu da hastalığın daha çok ilk dönemlerinde gördüğümüz bir durum. Açıkçası hastanın bize asıl geliş şekli hasta yakınlarının ya da yatak partnerlerinin nefes durmalarını fark etmesiyle oluyor. Hasta yakınlarından tipik olarak şu cümleyi duyuyoruz: “Hocam, eşim horlarken birden horlama sesi kesiliyor, nefesi duruyor, ardından gürültülü bir şekilde nefes alarak uyanıyor.” İşte bu uyanmalar hasta tarafından fark edilmiyor hatta hasta “Eşim uyandığımı söylüyor ama ben sabaha kadar deliksiz uyuyorum” diyor. Eğer “apne tanıklığı” dediğimiz durum yoksa hasta şikayetleri olana kadar doktora gelmiyor.
Peki apnenin doktora götüren şikayetleri neler?
Sabah çok yorgun kalkma ve gündüz uyku hali ilk yakınmalar… Ama bunlar genellikle hastayı “Benim uyku apnem olabilir” diye şüphelendirmiyor. Hasta yorgunluğunu ve gündüz uyku isteğini “İşim çok stresli”, “Uzun süredir tatil yapmadım” gibi sebeplerle açıklıyor. Bazen hasta “Şekerim yüksek, şeker beni yoruyor” diyor. Hatta uyku uzmanına ulaşana kadar dahiliye, üroloji başta olmak üzere birçok farklı bölüme gidiyor ve çok vakit kaybedebiliyor. Oysa bazı durumlar uyku apnesi açısından kuşku uyandırmalı. Örneğin iki-üç ilaç kullanılmasına rağmen küçük tansiyonun düşmemesinde akla mutlaka uyku apnesi gelmeli. Çünkü kontrol altına alınamayan yüksek tansiyonlu hastaların neredeyse yüzde 50’sinde uyku apnesi olduğu düşünülüyor. Benzer biçimde hastanın kontrol edilemeyen bir kilo alma problemi ya da şeker hastalığı varsa uyku apne sendromundan şüphe edilmeli. Gece sık idrara çıkma şikayeti de önemsenmeli, özellikle de genç yaşlarda… Bazen gece tuvalete gitmek yaşla uyumsuz biçimde prostatla ilişkilendirilebiliyor. Halbuki uyku apnesinde gece sık tuvalete gitmek oldukça sık gördüğümüz yakınma.
Uyku apnesine bağlı yorgunluğun ayırt edici özellikleri var mı?
Uyku süresi kişiden kişiye değişir ama insanların çoğu yedi-sekiz saatlik uykuyla sabahları dinlenmiş halde kalkar. Yüzde 12’lik bir kesim, altı saatin altında dinlemiş olarak uyanır. Yüzde sekizlik bir kesim ise 10 saatin üzerinde uykuyla ancak dinlemiş hisseder. İnsanlar ideal uyku sürelerini zaten bilirler, bu süre de dediğim gibi yüzde 80’lik bir grupta yedi-sekiz saattir. Eğer yedi-sekiz saat uyumanıza rağmen sabahleyin yorgun, dinlenmemiş uyanıyorsanız, sabah ağız kuruluğunuz varsa, gün içinde boş kaldığınız vakitlerde, yemek sonralarında ya da akşam televizyon seyrederken uyuyakalıyorsanız, gece sık tuvalete gidiyorsanız ve yaşınız prostatla uyumlu değilse, gece baş-boyun bölgenizde terlemeler oluyorsa uyku apnenizin olma olasılığı çok yüksek. Bu tabloya bir de horlama eşlik ediyorsa mutlaka uyku apnesi düşünülmeli.
Uyku apnesi, horlama sırasında nefes durmalarına yol açan bir uyku hastalığı. Nadiren horlama olmadan da görülebiliyor.
Horlamanın şiddeti önemli mi? Örneğin gürültülü horlamayanlarda da uyku apnesi görülebilir mi?
Çoğu zaman şiddetli horlamayla uyku apnesi arasında bir paralellik var. Özellikle nefes durmaları sırasında hastalar çok gürültülü nefes alarak solunum durmasından çıkarlar. Gürültülü horlama bazen o kadar rahatsız edicidir ki eşler yatakları ayırabilir, çocuklar yan odalardan rahatsız olabilir. Hatta bazen komşular, tatile çıkıldığında otelde yan odada kalanlar horlama sesinden şikayet ederler.
Bazı uyku apne türlerinde, mesela uykunun rüya döneminde ortaya çıkan özel uyku apnesi tiplerinde ise süreklilik göstermeyen, hafif düzeyde bir horlama olur hatta bazen hiç horlama görülmez. Bu tip apnelerde de yine gece boyu oksijen düşmesine bağlı olarak sabah yorgun uyanma, gün içinde uykulu hissetme yakınmaları görülür. Fakat uykunun rüya dönemine ortaya çıkan uyku apneleri yalnızca yüzde 5’lik bir hasta grubunu etkiler. Geri kalan yüzde 95’lik hasta grubunda şiddetli horlamayla birlikte olan uyku apneleri görülür.
Bir de santral uyku apnesi diye bir şey var, bu ne anlama geliyor?
Uyku apnesinin genel olarak iki türü var: Tıkayıcı tip ve santral tip. En sık görülen, tıkayıcı tipte uyku apnesidir, üst solunum yolunun daralmasına bağlı ortaya çıkar. Tıkayıcı tipte uyku apnesinin de kendi içinde farklılaştığı durumlar var. Örneğin uyku apnesi bazen sadece hasta sırtüstü yattığında görülebiliyor ve buna pozisyonel uyku apnesi deniyor.
Santral tip ise beyin kaynaklı uyku apnesidir, bu tip uyku apnesinde genellikle çok gürültülü horlamalar olmaz. Çoğunlukla kalp yetmezliği, beyin felci geçirmiş hastalarda görülür.
Uyku apne sendromunun sebepleri nelerdir?
Çene yapısı küçük ve geride olan hastalar, uyku apnesine en meyilli kişilerdir. Yani üst soluk yolunu daraltacak patolojileri olan kişilerde biz uyku apnesini en sık görüyoruz. Çene yapısı küçük ve geride olan bir kişi spora ara verme, sigarayı bırakma, bazı ilaçlara başlama gibi sebeplerle kilo alırsa kişinin göbek çevresi dışında çene bölgesi de yağlanır. Bu da uykuda nefes durmalarıyla sonuçlanabilir. Kilo, uyku apnesini ortaya çıkaran tek faktör değil fakat çene yapısı uygun olanlarda apnenin ortaya çıkışını ve şiddetinin artışını kolaylaştırır.
Kiloyla uyku apnesi arasında çift yönlü bir ilişki var değil mi? Kilo, uyku apnesinin ortaya çıkışını kolaylaştırıyor, uyku apnesi de kilo vermeyi zorlaştırıyor…
Evet, öyle… Kilo almayla beraber nefes durmalarının şiddeti arttığında derin uyku yani vücudun dinlendiği, hormonların organize edildiği uyku dönemi azalıyor ve iştahı düzenleyen hormonların dengesi bozuluyor. İştah hormonunun dengesi şaşınca hasta kolay kolay acıkmıyor ama yemeğe başladığında da kolay doymuyor. Uyku apnesi insülin direncini de tetikliyor ve hastanın vücudundaki yağlanma hemen artıyor. Yani kilo artışı apneyi artırıyor, apne de kilo artışını tetikliyor ve hasta kısırdöngünün içine hapsoluyor.
Uyku apnesi başka bir hastalığa bağlı ortaya çıkabilir mi?
Özellikle kadın hastalarda menopoz öncesinde uyku apnesi tespit etmişsek hastanın mutlaka tiroit beziyle ilgili tetkiklerini yapıyoruz. Çünkü tiroit bezi az çalıştığında dokularda ödem olur, bu ödem soluk borusuna yansıyıp apnelerin ortaya çıkışını kolaylaştırabilir. Bu arada sigara da soluk yolunun ödemini artırdığı için uyku apnesinin çıkışını değil ama şiddetini artırabilir.
Hangi yaşlarda uyku apnesine daha sık rastlanır?
Uyku apnesi çocuk yaş grubu dahil her yaşta görülebilir. Menopoz öncesinde östrojenin koruyucu etkisi var, eğer çene yapısı müsait değilse ve obezite yoksa kadınlarda uyku apnesine sık rastlamıyoruz. Fakat menopoz sonrasında uyku apne sendromu artışa geçiyor ve erkekler kadar yüksek oranlarda görülüyor. Erkeklerde genellikle 40 yaşından sonra uyku apnesine sık rastlıyoruz ama çene yapısı uygunsa 20’li yaşlarda dahi ortaya çıkabiliyor.
Çocuklarda uyku apnesinin belirtileri farklı mı?
Çocuklarda en önemli belirtiler horlama ve ağız açık uyuma. Bu iki belirti varsa çocuk uyku apnesi açısından mutlaka değerlendirilmeli. Uyku apnesi okul çağındaki çocuklarda dikkat eksikliği, gece alt ıslatma, büyüme-gelişme geriliği gibi ciddi sorunlara neden olur. En sık geniz eti, bademcik büyüklüğü ya da çene problemleri nedeniyle ortaya çıkar. Çocuk yaş grubunda uyku apnesi gözlemliyorsak mutlaka bu patolojiler giderilmeli. Kulak burun boğaz uzmanları, geniz eti ve bademciğe yönelik ameliyatlarla bu sorunları ortadan kaldırmalı. Ardından eğer çocukta bir çene problemi varsa diş hekimleri, alt çeneyi öne doğru konumlandırılacak şekilde ortodontik tedaviler yapılmalı. Böylece erişkinliğe geçtiği zaman çocuğun uyku apnesiyle karşılaşma riski engellenir. Aksi takdirde erişkin yaşta çene problemleri büyük cerrahiler gerektiren patolojilere dönüşür, sorun daha karmaşık hale gelir.
Uyku apne sendromu erişkinlerde tedavisiz kaldığında ne tür sağlık sorunları ortaya çıkar?
Hipertansiyon, ciddi kalp ritim bozuklukları, insülin direnci, obezite, diyabet, kalp-damar hastalıklarının öncüsü olan ateroskleroz (damar sertliği), erkeklerde testosteron düşüklüğü, cinsel yaşamda sorunlar, depresyon, kalp krizi, uzun vadede kalp yetersizliği, felç… Bunlar uyku apnesine bağlı sık gördüğümüz sağlık sorunları.
Basit bir horlama, uyku apne sendromuna dönüşebilir mi?
Aslında çizginin bir ucunda basit bir horlama, bir ucunda da ileri düzeyde uyku apnesi bulunur. Kişi sporunu düzenli yapar, diyetine dikkat eder, şişmanlamazsa basit horlama uyku apnesine dönüşmeyebilir. Ama horlama, üst soluk yolunda ödemi artıran, dokularda sarkmaya yol açan, mekanik reseptörleri bozan bir durum. Dolayısıyla kişinin çene yapısı da uygunsa zaman içinde basit bir horlamanın uyku apnesine dönüşme riski yüzde 100 olmasa da oldukça yüksek.
Uyku apnesinin tanısında hangi yöntemler kullanılıyor?
Bir hastanın “tanıklı apne” dediğimiz eşi ya da yakınları tarafından uyku sırasında nefes durmaları, sabah yorgunluğu ve gündüz uykululuğu varsa uyku testi (polisomnografi) yapıyoruz. Bunun için hastayı bir gece uyku laboratuvarında yatırıyoruz. Burada hastanın uykusunu, solunumunu, oksijenlenmesini, bacak hareketlerini, kas aktivitesini ölçmek için hastaya birtakım elektrotlar takıyoruz. Uyku testiyle uykunun evrelerini ayırt ediyor, uykunun uyanıklık, rüya ve rüya dışı dönemlerini ortaya koyuyoruz. Ayrıca pozisyonlara göre uykunun değişimini gözlemliyor, tek tek nefes durmalarını işaretleyip saatlik hesap çıkartıyoruz. “Hastanın oksijeni ne kadar düşüyor?”, “Kalbinde bir ritim bozukluğu gerçekleşiyor mu?”, “Bacaklarında bir sıçrama oluyor mu?” gibi soruların yanıtlarını alıyoruz. Hastanın uykusuna ait bütün verileri analiz edip buna uygun bir tedavi planı çıkarıyoruz.
Uyku laboratuvarında hastanın stres nedeniyle uyuyamama gibi bir durumu olabiliyor mu? Ya da rahat uyuması için hastaya bir ilaç veriliyor mu?
Tansiyon, şeker ilacı gibi hastanın rutin kullandığı ilaçlar dışında hastaya herhangi bir ilaç önermiyoruz. Evinde nasıl uyuyorsa hastanın o şartlarda uyumasını istiyoruz çünkü kullanılan ilaçlar solunum dinamiğini değiştirebiliyor. Mesela “hipnotik” adını verdiğimiz bazı ilaçlar hem santral hem de tıkayıcı tipte uyku apnesi olanlarda nefes durmalarının süresini uzatabiliyor ya da bazı nefes durmalarını ortadan kaldırıyor. Dolayısıyla ilaçlı uyku, bizi aldatabilen bir uykudur.
Diğer sorunuza gelince… Uyku apne hastası genellikle uykuya meyillidir, dolayısıyla uyku laboratuvarında yattığında genellikle uyur, çok nadiren kaygı nedeniyle uyku sorunu yaşayabilir. Eşlik eden huzursuz bacak sendromu varlığında uykuya geçişte problem olabilir ama uyku testi sayesinde bunu da gözlemleme şansına sahip oluruz. Eğer daha önce huzursuz bacak sendromu tespit etmişsek önce buna yönelik tedavi başlayıp ardından hastayı uyku testine alırız.
“Uyku apnesi olanlar uykuya meyilli” dediniz. Bu nedenle trafik ya da iş kazaları da sık oluyor değil mi?
Yetersiz uykuya bağlı trafik kazaları, bugün alkole bağlı trafik kazalarından daha yüksek. Uyku apnesi de yetersiz uyku yapan uyku hastalıklarından biri çünkü gece boyunca beynin sık sık uyanmasına, uykunun bölünmesine yol açar. Uyku apnesi ilerlediğinde gündüz anlık uyku dalmalarına yol açar, o sırada kişi araba kullanıyorsa kaza yapabilir, bir işçi tehlikeli bir iş kazasıyla karşılaşabilir.
Peki uyku apnesi nasıl tedavi ediliyor?
Hastanın saatlik nefes durması ve boğaz-çene yapısına göre tedavi planı yapılıyor. Mesela bir hastanın nefes durma sayısı azsa, sadece sırtüstü pozisyonda nefes durmaları varsa, çenesi çok geride değilse üst soluk yoluna yönelik cerrahi tedaviler çok başarılı olabiliyor. Hastanın çenesi çok gerideyse, nefes durmaları orta düzeydeyse (saatte 15-30 arasında) üst soluk yoluna yönelik bir cerrahi çok başarılı olmuyor. Bu hastalarda ya CPAP ya da BİPAP adını verdiğimiz soluk yoluna basınçlı hava veren cihaz kullanımını tercih ediyoruz. Uyku maskesi olarak bilinen bu cihazları kabul etmeyen hastaları ise çeneyi önde konumlandıran daha ciddi cerrahilere yönlendirebiliyoruz. Basit horlamayla çok hafif düzeyde uyku apnesi arasında olan bir hasta, diş hekimlerinin hazırladığı, çeneyi önde konumlandıran apareylerden yararlanabiliyor.
Uyku apnesinin tedavisinde altın standart olan uyku maskesi hastalığa bağlı tüm yakınmaları ortadan kaldırıyor.
Hem cerrahi hem de uyku maskesinin önerildiği kişiler de oluyor mu?
Evet, mesela hastanın burnu tamamen kapalı olabiliyor. Bu durumda hastaya önce burun ameliyatı yapılıyor, ardından uyku maskesi öneriliyor. Bu arada obez hastalar obezite cerrahisinden fayda görebiliyor. Tedavi şemasını hastanın anatomik yapısı, kilosu, uyku testi sonucuyla değerlendirmek lazım.
Bir oran vermeniz gerekirse hastaların ne kadarı cerrahiye yönlendiriliyor ne kadarı maske tedavisinden yararlanıyor?
Maalesef hastalar genellikle uyku apnesi çok ilerlediğinde doktora başvuruyor. Yüzde 80’i cerrahi aşamayı geçmiş oluyor. Yüzde 20’sini ise cerrahiye sevk ediyoruz.
Maske tedavisi ömür boyu mu kullanılmak zorunda?
Uyku apne sendromunda altın standart tedavi uyku maskesidir, bütün şikayetlerinizi ortadan kaldırır ama kullandığınız sürece… Tabii bazı hastalarda cihazı bırakmak mümkün olabiliyor. Mesela hastanın çene profili çok kötü değildir ama hasta obezdir, maskesini kullanmaya başlar, sonra 40-50 kilo kaybeder… Böyle bir tabloda horlama dahil uykuda nefes durmaları kaybolur ve cihaz bırakılabilir. Ama hasta vardır, zayıftır, çok yüksek nefes durmaları sayısına sahiptir ve cihazı ömür boyu kullanması gerekir.
Yeni tedaviler var mı?
Hafif uyku apnesi sendromu olan hastalarda dünyada son beş yılda devreye giren “ağız, dil fizyoterapisi” adında bir yöntem var. Bu yöntemi, üst soluk yolunu açık tutan kasların fizyoterapisi gibi düşünebilirsiniz: Dil, çene ve dudağa yönelik birtakım egzersizler bir fizyoterapist eşliğinde öğretiliyor ve hasta bunları evde uyguluyor. Şu anda aktif olarak uyguladığım bir yöntem değil ama bu konuda benim de yürüttüğüm bilimsel bir çalışma var. Çalışmayı tamamladığımda sonuçları uyku testiyle destekleyip yayın yapacağım. Ağız, dil fizyoterapisinin uyku apnesinde faydalı olduğuna ilişkin çalışmalar var ama bunlar uyku testiyle desteklenmemiş. Bitirebilirsem benimki ilk olacak.
Uyku apnesinin ilaçla tedavisi yok mu?
Tüm dünya bu konuyu araştırıyor. Haziran 2023’te gittiğim Amerika’daki uyku bozuklukları kongresinde uyku apnesinin belirli türleri için geliştirilen bir ilaç gündem oldu, sanırım iki-üç sene içinde kullanıma girecek.
