Karaciğer yağlanması Türkiye’de her iki kişiden birini etkileyecek kadar sık görülen bir hastalık. Herkeste ciddi bir sağlık tehdidi yaratmıyor ama karaciğeri yağlı olan beş hastadan birinde hastalık ilerleyici özellik gösteriyor. Bu kişilerde süreç şöyle işliyor: Önce karaciğer iltihaplanıyor, ardından karaciğer sertleşmeye başlıyor, önlem alınmadığında hastalık hızla ilerliyor ve siroz gelişiyor. Siroz gelişenlerin bir kısmı da karaciğer kanseri oluyor. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Sabahattin Kaymakoğlu ile karaciğer yağlanmasını ve mücadele yollarını konuştuk.
Prof. Dr. Sabahattin Kaymakoğlu
Karaciğer yağlanması nedir?
Karaciğerde yüzde 5’in üzerinde trigliserid yani yağ bulunması durumunda kullandığımız bir tanımlama. Başlıca iki sebebi var: Alkol ve alkol dışı etkenler. Alkole bağlı karaciğer hastalıkları ülkemizde yüzde 12-13 civarında.
Alkol dışı karaciğer hastalığı ise hem Türkiye’de hem de bütün dünyada gittikçe artan bir sıklıkla karşımıza çıkmaya başladı. Eskiden hepatit B ve hepatit C karaciğer sağlığı açısından ilk sıralarda yer alan tehditlerdi. Hepatit C’de ciddi bir azalma oldu, hepatit B halen önemini koruyor. Ama yağlı karaciğer hastalığı arkadan gelerek karaciğer sağlığını tehdit eden riskler arasında çok öne geçmeye başladı. Ne yazık ki gidişat bu artış trendinin yükseleceğini gösteriyor.
Alkol dışı karaciğer yağlanması neden artıyor?
Ön plana çıkan üç sebep var: Aşırı kilolu olmak, şeker metabolizmasında bozukluk (insülin direncinden diyabete kadar değişen geniş bir spektrumu ifade eder), kandaki kötü yağların yüksekliği (kolesterol, trigliserid).
Tüm dünyada bu üç sorun arttığı için doğal olarak yağlı karaciğer hastalığına sık rastlıyoruz. Türkiye’de yaklaşık yüzde 50’lilere varan sıklıkta görülüyor yani her iki kişiden birinin karaciğeri yağlı. Hatta en son Kapadokya bölgesinde 2 ilçemizde gönüllüler üzerinde yapılan bir çalışmada yüzde 60’lar civarında bir sıklık tespit edildi. Bu oldukça yüksek, korkutucu bir oran.
Yağlı karaciğer her zaman tehlikeli midir?
Karaciğerde biriken yağ, bir kısım hastada karaciğer hücresini çok ciddi oranda rahatsız etmiyor. Buna basit yağlanma diyoruz. Bir kısım hastada ise karaciğer hücreleri, biriken yağın etkisiyle iltihaplanıyor, zedeleniyor. İltihabı bir olay olunca karaciğerde bağ dokusu artıyor ve ‘fibrozis’ dediğimiz tablo gelişiyor. Yani karaciğer gittikçe sertleşiyor.
Tabii basit yağlanma da çok masum değil. İltihabi aktivitenin belirgin olmadığı basit yağlanmaya sahip hastalarda daha yavaş olmakla beraber bir miktar ilerleyici karaciğer hastalığı görebiliyoruz. Fakat iltihapla birlikte olan yağlı karaciğer hastalığında daha hızlı ilerleyen bir karaciğer sorunu ortaya çıkıyor.
Karaciğer sorununun ortaya çıkmasındaki hızı belirleyen şey karaciğer sertliği mi?
Evet, karaciğerin yumuşak olması lazım. Yemek yapanlar bilir, aldıkları kuzu ciğeri yumuşacıktır. Elinizle üzerine bastırdığınızda parmaklarınız ciğerin içine gömülür. İnsan karaciğeri de böyledir. Ama karaciğerde iltihap gelişirse orada bağ dokusu artmaya, karaciğer serleşmeye ve işlevlerini yitirmeye başlar.
Normalde karaciğerin içinden bir günde yaklaşık iki ton kan geçer. Gelin görün ki sertleşmiş bir karaciğerde kan, karaciğerden rahat geçemez. Ayrıca karaciğere kan getiren damarlarda basınç yükselir. Bunun gibi bir sürü sıkıntı baş gösterir. İleri evrelerde, örneğin karaciğerde siroz geliştiğinde karaciğer taş gibi serttir.
Her iki kişiden birinde yağlı karaciğer hastalığının olduğundan söz ettiniz. Peki hangi hastada karaciğer yağlanması ilerleyici olabilir?
Bu sorunun yanıtı gerçekten önemli. Toplumun yaklaşık yarısında gördüğümüz bir problem için herkesi alarme edemeyiz. Dolayısıyla riskli hastaları bulmak, onlara risklerden kurtarmanın yollarını doğru bir şekilde göstermek önem arz ediyor. Genel toplum açısından baktığımızda yağlı karaciğer hastalarının yaklaşık beşte birinde ilerleyici bir karaciğer hastalığı tespit ediliyor.
Risk faktörleri açısından “Hangi hastanın yağlı karaciğeri daha ciddidir?” diye baktığımızda en fazla risk taşıyanların şeker hastaları olduğunu görüyoruz. Şeker hastalarında yağlı karaciğer çok sık olduğu için onlardaki yağlanmaya çok önem atfediyoruz.
İkinci riskli hasta grubunu trigliserid yüksekliği, iyi kolesterol (HDL) düşüklüğü, kötü kolesterol (LDL) yüksekliği, hipertansiyon varlığı, bel çevresi kalınlığı gibi metabolik risk faktörlerine sahip olanlar oluşturuyor. Bunlardan en az iki tanesine sahipseniz riskli gruptasınız demektir.
Ayrıca yaşın 50’nin üzerinde olması da önem arz ediyor, 30 yaşındaki birine kıyasla 55 yaşında bir kişide karaciğer yağlanmasının kötü gidişatla devam etme riski daha yüksek.
Keza ailede karaciğer hastası bulunması önemli. Çünkü henüz tam bilmediğimiz genetik yatkınlık yaratan bazı riskler var. Diyelim ki amcanız karaciğer sirozundan hayatını kaybetti, sizde de yağlı karaciğer sorunu var. Bu mühim bir risk faktörü, sizin üzerinizde daha fazla durmalıyız.
Tüm bu risk faktörlerinin beraberinde bir de alkol almak riskin katlanmasına neden olur. Mesela şeker hastasısınız ve alkol tüketme alışkanlığınız da var. Bu durumda sorunlu bir hasta grubu içinde yer alıyorsunuz demektir.
Bu tür risk faktörlerine sahip bir hasta size geldiğinde onu değerlendirirken hangi tetkiklerden yararlanıyorsunuz?
Riskli grup karşımıza geldiğinde daha dikkatli olmak koşuluyla yağlı karaciğeri olan her hastada karaciğerin fibrozis evresini değerlendiriyoruz. Yani karaciğerde bir sertleşme olup olmadığına bakıyoruz. Bunu da hastaya risk getirmeyen ya bir görüntüleme yöntemiyle veya birtakım kan testlerinin sonuçlarını, hastanın yaşını, kilosunu girmek suretiyle hesaplanan bazı skorlamalarla yapıyoruz. Bu yöntemler karaciğerdeki fibrozis evresini sanki karaciğere biyopsi yapmışız gibi bize söyleyebiliyor. Ancak çok arada kaldığımız hastalarda karaciğer biyopsisi yapma yoluna gidiyoruz.
Karaciğer sağlığından şüphelendiğimiz bir kişide yaptığımız değerlendirmeler sonucunda fibrozis tespit etmişsek artık o hastayı yakından takip etmeye başlıyoruz.
Fibrozisin ne tür sonuçları olabilir?
Fibrozisin dört evresi var. Birinci evre hafif, ikinci evre orta, üçüncü evre ileri olarak sınıflandırılıyor. Dördüncü evre ise artık siroz evresidir.
Fibrozis, siroz evresine ilerlediğinde üç temel sorunla karşılaşıyoruz. Bir, karaciğer görevlerini yeterince yapamaz hale geliyor ve karaciğer yetersizliği tehdidi başlıyor.
İki, karaciğere kan getiren damarlarda basınç yüksekliği ortaya çıkıyor. Konuşmamızın başında da bahsettiğim gibi karaciğerin içinden çok büyük miktarda kan geçiyor. Kan, ‘portal ven’ adını verdiğimiz bir damarla karaciğerin içinden geçerek kalbe ulaşıyor. Karaciğer, kanımızı hem temizliyor hem de yediğimiz gıdalardan emilen maddeleri üretim için kullanıyor. Portal ven’de basınç yükseldiği zaman yemek borusunda, midede varisler ortaya çıkıyor, bunlar kanıyor. Karaciğer koması gelişebiliyor vesaire…
Fibrozisin yol açtığı üçüncü problem ise karaciğer kanseri riski. Siroz gelişen hastaların yüzde 3-4’ünde bir yıl içinde karaciğer kanseri görülüyor.
Karaciğerinde fibrozis gelişen bir hastada siroza giden süreç ne kadar zaman alıyor?
Kişiden kişiye değişiyor. Risk faktörleri yüksek olan hastalarda sürecin daha hızlı olduğunu söyleyebiliriz. Bir çalışmaya göre klinik anlamlı fibrozisi olanlarda 5-10 yıl içinde siroz gelişme riski yüzde 30. Fibrozis gelişmemiş basit yağlanması olanları 10 yıldan fazla takip eden bir çalışma, bu kişilerde siroz oranını yüzde 3 olarak tespit etmiş.
Karaciğer yağlanmasına bağlı karaciğer nakillerinde bir artış var mı?
Karaciğer yağlanması siroz ya da karaciğer kanserine yol açtığında karaciğer nakli ihtiyacı gündeme geliyor.
Karaciğer nakli sebepleri konusunda ülkemizde hepatit B hâlâ liderliğini koruyor. Ama alkol dışı yağlı karaciğer hastalığına bağlı sorunları artık daha sık görüyoruz. Öyle anlaşılıyor ki bu sorun önümüzdeki 10 yılda zirveye tırmanacak.
Basit karaciğer yağlanması, iltihaplı karaciğer yağlanmasına dönüşebilir mi?
Dönüşebilir. Metabolik sorunlar devamlılık arz eder, o nedenle bir ömür boyu takip edilmeniz, gerekli önlemleri almanız gerekir. Takiplerde değişkenlik olup olmadığı, karaciğerinizin durumu her seferinde sorgulanır.
Risk faktörü olarak obeziteden bahsettiniz. Zayıf kişilerde karaciğer yağlanması görülmüyor mü?
Görülüyor ama daha az. Zayıf kişilerde yağlı karaciğer hastalığı yüzde 20’ler civarında.
Karaciğer yağlanması belirti verir mi?
Hastalık sessiz seyirlidir. İleri aşamalarda karnın sağ üst kısmında dolgunluk hissi, halsizlik, karın ağrısı gibi belirtiler olabilir ama bunlar görüldüğünde genellikle yolun sonuna gelinmiştir. O nedenle özellikle risk grubunda olan hastalarımız kontrolden geçmeli. Zaten bütün kılavuzlar risk grubundaki hastaların taranmasını tavsiye ediyor. Genellikle ultrasonografide karaciğerin parlak görünmesi karaciğerin yağlı olduğu konusunda fikir verir. Akabinde de konuyla alakalı bir hekimin değerlendirmesini almak sağlıklı olur.
Fazla kiloları sağlıklı biçimde vermek karaciğer sağlığını korumanın önemli yollarından biri.
Peki karaciğer yağlanması nasıl tedavi edilir?
Tedavi yağlı karaciğere yol açan risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasına dayanıyor. Dolayısıyla diyabetin iyi kontrol yönetilmesi, obez hastaların kilo vermesi, kolesterol ve tansiyonun kontrol altında tutulması gibi önlemler sorunun çözümünün temel koşulu. Karaciğer yağlanmasıyla mücadelede yaşam biçimi değişiklikleri çok önemli. Bu açıdan önerilerim şunlar olabilir:
📍 Fiziksel aktiviteyi artırın: Hareketli olmak insülin direncini kırmanın en önemli yolu. Haftanın en az beş günü fiziksel aktivite yapılmasını istiyoruz. Yürüyüş, bisiklete binme, yüzme gibi kardiyo egzersizlerinin yanı sıra adale kütlesini kuvvetlendiren, adale kaybını önleyen ağrılık antrenmanlarını da öneriyoruz.
📍Fazla kilolarınızdan kurtulun ama hızlı kilo vermeyin: Fazla kiloluysanız haftada bir kilo verecek şekilde bir programa dahil olun. Çok hızlı kilo vermenin de karaciğer yağlanması için risk oluşturacağını unutmayın.
Bazen hastalar “Hocam zayıfladım” diye geliyor ama bu kez bir bakıyoruz hiç egzersiz yapmamış ve adalesi kaybolmuş. Bu da bir dezavantajdır. Adale vücudun lavabosudur. Toksik maddelerin önemli bir kısmı oradan elimine edilir. Adalemizi kaybetmemiz vücudumuzun sağlığı açısından çok risklidir.
📍Şekerli yiyecek ve içeceklerden uzak durun: Pasta, kurabiye, kek, çikolata gibi şeker ve beyaz un içeren yiyecekler tüketmeyin. Özellikle hazır gıdaların içinde bulunan fruktoz (meyve şekeri, mısır şurubu) çok lanet bir şeker türü. Maalesef ucuz diye her türlü gıdanın içine katılıyor. Fruktozun normal çay şekerine kıyasla hem kilo aldırıcı hem de karaciğer ve şeker hastalığı yapıcı potansiyeli daha yüksektir, unutmayın.
📍Akdeniz diyetiyle beslenin: Rafine yani sanayi ürünü gıdalardan uzak durmak temel düsturunuz olsun. Sofranızda hazır gıdalara değil, mutfağınızda pişirdiğiniz sağlıklı yiyeceklere yer verin. Meyve-sebzeler, tam tahıllar, baklagiller, balık, kuru yemiş, süt ürünleri ve zeytinyağından zengin; işlenmiş et ve şekerden fakir olan Akdeniz diyeti karaciğer sağlığı için faydalı. Bu yiyeceklerin ölçülü yer aldığı bir diyet planı obezite, tip 2 diyabet, kalp-damar hastalığı riskini de azaltır.
‘Ölçülü’ kelimesini vurgulamakta yarar var çünkü hastalarımızın çoğu özellikle meyveyi istedikleri kadar tüketecekleri bir gıda olarak görüyor. Oturup bir kilo portakal yiyebiliyor. Bu yapılmaması gereken bir şey, meyveler çok kalori içerir. Meyvede kural şu: Azı karar çoğu zarar.
📍Kahve karaciğer dostudur: Önemli bir engel olmadıkça karaciğer hastalarına kahve içmelerini öneriyoruz. Günde iki-üç fincandan fazlası çarpıntı, uykuya dalmada güçlük gibi sorunlara yol açabileceği için miktarı abartmayın.
📍Bitkisel desteklere karşı dikkatli olun: Enginardan devedikenine kadar pek çok gıda ya da bitki, kapsül formda satılıyor. Fakat bu ürünlerin kullanımı çok doğru değil çünkü faydalı olduklarına dair bilimsel kanıt yok. Bunları ön plana çıkarmaktansa mevcut karaciğer sorununuza eğilim yaratan riskleri düzeltmek için gayret edin.
Misal obez bir hastamız gelip “Hocam ben bu kış enginarları aldım, derin dondurucuya koydum, artık her gün enginar yiyeceğim” diyor. Enginar en azından zararsız, evet ama siz önce obezitenizi düzeltin. Karaciğer sağlığı için temel hedefiniz enginar yemeniz değil, karaciğerinizi hastalandıran sebepleri ortadan kaldırmak olmalı.
📍Alkol tüketmeyin: Yağlı karaciğeri olan hastaların alkol alması karaciğerde ek hasara neden olabilir. Alkol miktarı konusunda genel bilgimiz şu: Erkek karaciğeri günde 30 gram, kadın karaciğeri de 20 gram alkolü matabolize edebilir. Fakat yağlı karaciğeri olan hastalarda alkolün güvenli bir miktarı yok. Karaciğer hastalığı olanlar alkolden tamamen uzak durmalı.
