Yıllardır insülin direnciniz olduğu halde bunun farkına varamayabilirsiniz çünkü insülin direnci herhangi bir belirtiye neden olmaz, genellikle check up sırasında ya da başka bir sağlık sorunu nedeniyle doktora gidildiğinde tespit edilir. Doktorlar için insülin direnci açısından en önemli gösterge yağların bel çevresinde toplanması. Hatta bel çevresi 88 santimi geçen kadınlar ve 102 santimi geçen erkekler potansiyel olarak “İnsülin direnci var” diye kabul ediliyor.
Peki insülin direnci tehlikeli bir durum mu? Hem de çok çünkü obezite, yüksek tansiyon, karaciğer yağlanması, diyabet, kanser gibi ciddi hastalıkların öncüsü olabiliyor. Kurtulmak mümkün mü? Evet ama beslenmeye eklenen “13 süper gıda”, “insülin direncini kıran 7 günlük diyet” ya da “su diyeti” ile insülin direncini kırmak imkânsız. “İnsülin direnci moda diyetlerle değil, sağlıklı beslenme, hareket ve gerektiğinde ilaçlarla ortadan kaldırılır” diyen Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Zeynep Oşar Siva ile insülin direncini konuştuk.
Prof. Dr. Zeynep Oşar Siva
Önce insülinin ne olduğunu sonra da insülin direncinin ne anlama geldiğini anlatarak başlayabilir misiniz?
İnsülin, gıdalarla aldığımız glukozun (şekerin) vücutta enerji kaynağı olarak kullanılmasını sağlayan çok önemli bir hormondur. Şekerin kas ve yağ dokusunun içine girmesini sağlar. Yine şekerin karaciğerin içine girmesini, burada depolanmasını ve enerjiye ihtiyaç olduğunda yakılmasında rol oynar.
İnsülin direnci ise vücutta üretilen insülinin yeteri kadar etki gösterememesi sonucu ortaya çıkan bir durum. Diyelim ki bir molekül glukozun hücre içine sokulması için bir ünite insülin gerekiyor. İnsülin direncinde aynı işlemin yapılması için gereken insülin miktarı iki-üç kat olmalı ki istenen etki ortaya çıksın. Yani vücutta insüline karşı çeşitli nedenlerle bir direnç geliştiğinde insülinin görevini yeterince yapamaması sonucunda ortaya çıkan tabloya insülin direnci adını veriyoruz.
Hep şişmanlıkla ilişkilendiriliyor. En önemli sebebi şişmanlık mı?
İnsülin direncinin gerçekten de en yaygın nedeni obezite yani vücut yağ dokusunun artışıdır. Karın içindeki organların etrafında yağ dokusunun artması insülin direncini tetikler. Özellikle de karaciğer ve pankrasın çevresini saran yağlanma, başta serbest yağ asitleri olmak üzere bir dizi proteinin ve hormonun artışına neden olur. Bu da tüm vücutta hücre düzeyinde bir insülin direnci ortaya çıkarır. Şişman kişiler insülin direnci olan kişilerdir.
Zayıf insanlarda görülmez mi?
Görülebilir ama her üç kişiden birinde fazla kilo ve şişmanlık olduğunu düşünecek olursak en yaygın insülin direnci nedeni şişmanlık, özellikle de karın içi yağ dokusunun arttığı elma tipi şişmanlıktır.
Karın içi yağlanma, kalça tipi yağlanmadan neden daha fazla tehlikeli?
Karın içinde yerleşmiş yağ hücreleri (adipositler) sitokin adını verdiğimiz birtakım maddelerin ve insülin direncinde etkili olan kortizol gibi hormonların üretiminde daha aktif rol oynar. Ayrıca karın içi yağlar, serbest yağ asitlerinin daha fazla kana verilmesinden sorumludur.
Serbest yağ asitleri de vücudun çeşitli yerlerinde çeşitli bozukluklara yol açar. Karaciğer yağlanması, pankreas yağlanması, damar sertliği, hipertansiyon, kolesterol ve trigliserit yüksekliği bu bozuklukların başında gelir. O nedenle karın içi yağ hücrelerinden daha fazla korkarız. Kalçada yerleşmiş yağ hücreleri bu tarz metabolik etkilere neden olmaz.
O halde “Obezitesi olan her kişide insülin direnci mutlaka olur” diye bir şey söyleyemeyiz…
Söyleyemeyiz evet, insülin direnci olmayan şişman kişiler de olabilir. Ama kişinin karın için yağlanması artmışsa insülin direnci mutlaka vardır. Kalçası büyük, baseni geniş kişilerde ise insülin direnci çok daha az görülür.
İnsülin direncinin şişmanlık dışındaki sebepleri neler?
Yanlış beslenme, fiziksel aktivitenin yeterli olmaması gibi şişmanlığa yol açan her türlü neden ve uyku bozuklukları insülin direncine sebep olur. Bunun dışında bazı ilaçlar da insülin direncini ortaya çıkarabilir. Mesela kortizon, psikiyatri ve kanser ilaçlarının bir kısmı insülin direnciyle sonuçlanabilir.
Bazı hastalıklar da insülin direncine zemin hazırlayabilir. Örneğin yumurtlama bozukluğu, kıllanma artışı ile karakterize olan ve infertiliteye (kısırlığa) yol açan polikistik over sendromu insülin direnci nedenidir. Çok nadir görülen bazı genetik sendromlar insülin direnci yapar ama bunlar çok tipik görüntüde kişilerdir, hemen fark edilirler.
Bir de fizyolojik (normal) durumlarda insülin direnci ortaya çıkabilir. Örneğin bebeğe fazla miktarda şeker geçmesin, bebek korunsun diye gebelikte insülin direnci artar.
İnsülin direnci neden önemli bir sorun? Ne tür sonuçları olabilir?
Çok ciddi sonuçları var. Kan yağlarını artırır, iyi kolesterolü (HDL) düşürür, kötü kolesterolü (LDL) ve trigliseridi yükseltir. Hipertansiyona neden olabilir. Üreme sistemiyle ilgili bozukluklar ortaya çıkarabilir. Karaciğer yağlanmasına zemin hazırlar. İnsülin direncinin kanserlerle de ilişkisi gösterilmiş.
Kuşkusuz en önemli sonuçlarından biri tip 2 diyabete neden olabilmesi. İnsülin direncine bağlı olarak pankreas “Şimdi daha fazla ihtiyaç olduğu için daha çok insülin üreteyim” diye insülin üretimini artırırsa tip 2 diyabet hemen ortaya çıkmaz. Ama pankreas yeterince insülin üretemezse insülin direnci ardı sıra gelen bir dizi hastalığı tetikler. Bunlardan en önemlisi diyabettir. Özellikle de yaşın 40’ı geçmesi, ailede tip 2 diyabet öyküsü, daha önce polikistik over sendromu ya da gebelik diyabeti tanısı, kolesterol yüksekliği, hipertansiyon, şişmanlık gibi bazı risk faktörlerinin varlığında diyabet kolayca ortaya çıkar.
İnsülin direnci olan birinde diyabete giden süreç ne kadar zaman alır? Diyabet birkaç ay içinde ortaya çıkabilir mi yoksa gelişimi yıllar mı sürer?
Genellikle obezitesi olan kişilerde aile eğilimi olsa bile birdenbire diyabet ortaya çıkmaz. Bu kişilerde önce prediyabet gelişir. Prediyabet ise beş-altı yıl içinde diyabete dönüşür. O nedenle biz obeziteyi bir hastalık olarak kabul edip eşlik eden durumları, başka hastalıkların olup olmadığını hemen değerlendiririz ki prediyabet safhasında yani diyabet daha gelişmeden ama şeker yükselmeye başladığı zaman tanıyı koyalım ve önlemleri alalım.
Bazen obez kişilerde başka ilaçların kullanımı veya araya giren hastalıklar şekeri yükseltebilir. İşte bu tür durumda bir-iki hafta ya da ay içinde “Pat” diye diyabet ortaya çıkabilir. Ama ilave faktör düzeldiğinde yani araya giren hastalık iyileştiğinde ya da tetikleyen ilaç kullanımı kesildiğinde şeker normale dönebilir. Özetle kalıcı bir tip 2 diyabet gelişimi için obezite artı insülin direncinin birlikteliğinin biraz daha uzun bir zaman dilimine yayılması gerekir.
İnsülin direnci olan birinde önlem almak diyabete giden süreci sadece geciktirir mi yoksa tamamen engelleyebilir mi?
Diyabet illa ortaya çıkacak diye bir şey yok, risk tamamen ortadan kalkabilir. Bunu başarmak için ilk hedef fazla kiloları vermek olmalı. Yaklaşık 20 yıl önce yapılmış ama hâlâ güncel olan çok büyük bilimsel araştırmalar var: İnsülin direnci olan obez kişilerde haftada beş gün 30’ar dakika egzersiz yapılır ve fazla kiloların en az yüzde 10’u verilirse diyabet gelişimi yüzde 70 oranında önlenebilir.
İnsülin direnci kan tahlilleriyle gösterilebilir mi?
İnsülin direncinin gerçek anlamda güvenilir bir ölçüm metodu yok. Yani “Bu değerin üzeri sorunlu, altı güvenli” diyebileceğimiz matematiksel bir kan testine sahip değiliz. Bazen Homa-Ir adında bir testi yaptırıp gelen hastalar oluyor. Hasta çok genç ve zayıf olmasına rağmen elindeki tahlil sonucunu gösterip “Sonucum yüksek, bende insülin direnci var” diyor. Oysa biz insülin direncini tek başına laboratuvar bulgusuyla değil, fizik muayene ve laboratuvar bulgularıyla birlikte değerlendiriyoruz. Dolayısıyla sadece kan testine bakarak insülin direnci tanısını koymuyoruz.
İnsülin direncinin belirtisi var mı?
Hayır, insülin direnci herhangi bir belirti vermez. Obezite, hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, iyi kolesterol (HDL) düşüklüğü gibi sorunların varlığı ve muayene, laboratuvar sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi bize insülin direncinin olup olmadığını gösterir. Onun dışında “Karın yağlanması olan her kişide insülin direnci vardır” diye düşünmek lazım. Karaciğer yağlanması da insülin direncinin bir sonucudur.
Değer olarak Homa-Ir’nin 2.4’ün üzerinde olması “İnsülin direnci vardır” dedirtiyor ama zayıf, hareketli genç bir kadında laboratuvar değeri böyle çıktı diye biz insülin direnci tanısı koyup onu tedavi etmeye çalışmıyoruz. Ama obez birinde Homa-Ir yüksekse ve fizik muayene bulguları varsa evet tanı koyuyoruz. Kısaca insülin direncinin herhangi bir belirtisi yok ama muayene bulguları var. Bu bulgulardan en önemlisi ise bel çevresinin kadında 88, erkekte 102 santimin üzerine çıkmasıdır.
İnternette pek çok sitede sık acıkma, açlığa tahammülsüzlük, yemek sonrası yorgunluk hissi, tatlı isteği gibi belirtilerin insülin direncinin işareti olduğu yazıyor. Ne dersiniz?
Bunlar internette yazıyor ama tıp kitaplarında insülin direncinin işareti olarak yer almıyor. Söz konusu belirtiler daha çok reaktif hipoglisemiye uyuyor. Uzun süren açlığı takiben şişman ve insülin direnci olan bir kişide yüksek karbonhidrat tüketimi birdenbire insülin salgısını tetikler. Hızla artan insülin, kan şekerinin fazla düşmesine neden olur ve uyku hali, yorgunluk, fenalık-baygınlık hissine yol açar. Bu tabloyu reaktif hipoglisemi olarak adlandırırız. Evet, reaktif hipoglisemi insülin direncinin bir belirtisi olarak kabul edilebilir ama çok güvenilir bir belirti değildir. Çünkü “Her reaktif hipoglisemi olan kişide insülin direnci vardır” diyemeyiz. Ama şöyle bir gerçek var ki şişman bir kişi basit karbonhidrat içeren bir yiyecek yediğinde sık acıkma-karbonhidrat tüketme kısırdöngüsüne girer. Kişi karbonhidrat yer, az sonra tekrar acıkır, yeniden karbonhidrat yer, birazdan yine acıkır… Bu döngünün en önemli sebebi basit karbonhidratların insülin düzeyini artırmasıdır.
Peki insülin direnci nasıl tedavi edilir?
Öncelikle hasta iyice tetkik edilmeli, hastada obeziteye ve insülin direncine bağlı ortaya çıkan sorunlar ortaya konulmalı. Ardından sağlıklı beslenme tedavisi başlanmalı, hareket seviyesi artırılmalı, gerekli durumda da ilaca geçilmeli. İlaç tedavisinde metformin, pioglitazon gibi diyabet gelişimini önleyen bazı ilaçlar kullanılabilir ama bunların etkisinin hiçbir zaman kalıcı yaşam tarzı değişikliği kadar güçlü olmadığını söylemeliyim.
Tedavide “zayıflama iğneleri” olarak bilinen ilaçlar etkili mi?
Evet, bu ilaçlardan yararlanıyoruz. Özellikle vücut kitle endeksi 35’in üzerindeyse, eşlik eden hipertansiyon, kan yağları yüksekliği gibi başka faktörler varsa üç aylık bir diyet tedavisinden sonra sonuç alamazsak bu ilaçlara başvurabiliyoruz. Bugün elimizde obezite tedavisinde kullanılan çok etkin ilaçlar var ve bunların sayısı her geçen gün artıyor. Liraglutid, semaglutid gibi GLP-1 reseptör agonistleri çok etkili ilaçlar. Bunların ikinci kuşak ilaç grubu var, tirzepatid adıyla biliniyor, henüz Türkiye’de yok ama hem obeziteyi tedavi ediyor hem de kalp damar hastalığı, böbrek problemlerinin ortaya çıkma riskini azaltıyor.
Yeri gelmişken burada bir uyarıda bulunmak istiyorum. Bu ilaçları doktor önerisi olmadan eczaneden alıp kullanmayın. İlacı kafasına göre alıp kullanan sonra bize yan etkiyle gelen çok sayıda hastamız var. İlacın kime uygun kime uygun olmadığını ancak hekim belirleyebilir. Obezite tedavisi üç bileşenlidir: Diyet, fiziksel aktivitenin artırılması ve ilaçlar. Tedavi yalnızca ilaca indirgerseniz hayal kırıklığı yaşarsınız. Dahası doktor önerisi olmadan ilaç alıp kullanmak sağlığınızı tehlikeye atabilir.
Mesela ne tür sorunlar yaşanabilir?
Zayıflama iğneleri olarak bilinen ilaçlar en başta bulantı, kusma, aşırı su kaybı, reflü gibi yan etkilere neden olabilir. İlaç gerektiği dozda kullanılmaz, birdenbire çok yüksek doz başlanırsa çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Örneğin fark edilmemiş bir böbrek sorunu ağırlaşabilir.
Ayrıca bu ilaçlar pankreatit (pankreas iltihabı) geçirmiş kişilerde ve ailesinde medüller tiroid kanseri olanlarda asla kullanılmaz.
İnsülin direnciyle mücadele için sağlıksız karbonhidratlar diyetten tamamen çıkarılmalı.
İnsülin direncini kırmak için uygun beslenme modeli nedir?
Beslenmenin kişinin yaşam tarzına uygun şekilde planlanması en doğrusu. Ama genel önerilerde bulunabilirim. Öncelikle düşük kalorili yani zayıflama hedefli bir diyet uygulanacak.
Rafine şekerden kesinlikle uzak durulacak, tatlı içeren hiçbir şey yenilmeyecek. Karbonhidratlardan kaçınmaya gerek yok, karbonhidratlar diyetin yüzde 50’sine yakınını oluşturmalı. Ama karbonhidrat kaynakları kek, bisküvi, reçel gibi rafine şeker içeren yiyecekler ya da beyaz ekmek, pirinç, makarna ve erişte olmayacak. Tam buğday unu, çavdar, yulaf gibi tahıllar, kuru baklagiller, esmer pirinç gibi sağlıklı karbonhidratlar seçilecek. Meyve de sağlıklı bir karbonhidrattır ama günde iki porsiyonla sınırlanacak. Sebze bol miktarda yenebilir.
Protein kaynağı olarak kırmızı etten, yağlı ve hazır etlerden uzak durulacak. Yumurta, peynir, kuru baklagiller, balık, tavuk uygun protein kaynaklarıdır, bunlar ölçülü miktarda tüketilecek.
Fındık, fıstık, ceviz, badem gibi kuruyemişler çok faydalı ama günde bir avucu geçmeyecek.
Beslenmede süt, yoğurt gibi kalsiyum kaynakları ölçülü miktarda yer alacak.
Yağ da azaltılacak, yağ seçimi zeytinyağından yana olacak, çok az miktarda tereyağı tüketilebilir.
Alkolden uzak durulacak.
Tuz miktarı kısıtlanacak. Günlük tuz ihtiyacı altı gram, yani bir kahve kaşığı kadardır. Baharatlar ise serbest, dilediğiniz kadar tüketebilirsiniz.
Son yıllarda iki öğün beslenme çok popüler. Hatta tek öğün beslenenler de var. Öğün sayısının ideali nedir?
Tek öğün beslenmeyi kesinlikle önermiyorum. Evde oturup hiç hareket etmeseniz bile tek öğün beslenme doğru değil. Her gün değil de haftanın belli günleri iki öğün beslenebilirsiniz. Fakat en doğru öğün modeli üç öğün beslenmedir.
Ara öğüne gerek yok ama spor yapıyorsanız spordan bir saat kadar önce yavaş sindirilen ve kana yavaş glukoz veren karbonhidratlardan oluşan bir ara öğün yapın. Mesela kepekli ya da tam tahıl ekmekten yapılmış bir tost yiyebilirsiniz.
Sosyal medyada popüler olan su diyeti ya da su orucu olarak bilinen diyetler hakkında ne düşünüyorsunuz?
İnsülin direncini kırmanın ve diyabeti önlemenin en önemli yolu doğru beslenme kurallarından geçiyor. Gün içinde bol su içmeniz tabii ki faydalı ama beslenmenizde dengeli ve yeterli miktarda karbonhidrat, protein kaynaklarının bulunması şart. Sadece su içerek bir süre sonra açlık nedeniyle oluşan durumlarla karşılaşırsınız. Vücut önce karaciğerdeki glikozu yakar, o depo bitince kaslardaki glikoza geçer, sonra da kasları yani protein dokusunu yıkmaya başlar. Uzun süreli açlıklar, ketojenik diyet gibi kısıtlı beslenme programları, tek tip diyetler, moda diyet reçeteleri ağır kas yıkımlarına hatta ölümcül risklere yol açabilir. Bu tarz bilim karşıtı uygulamaların peşinden gitmemek lazım. Genel olarak bir bilim karşıtlığı modası var ama bunun kişinin sağlığına zarar vermekten başka bir işe yaramadığını unutmayalım.
