İki çocuk annesi Pelin T. geçen yıl yaptırdığı check-up sırasında kolon kanseri taramasından geçmesi gerektiğini öğrendi. Ne bir şikâyeti ne de ailesinde kolon kanseri öyküsü vardı ama doktoru kolonoskopi için 50 yaşında olmasının yeterli bir gerekçe olduğunu söyledi. Pelin T. işlerinin yoğunluğu nedeniyle kolonoskopiyi birkaç ay sonraya erteledi. Fakat üç gün sonra check up doktorunun verdiği haberle şok oldu: “Dışkıda gizli kan testiniz pozitif çıktı. Bir an önce kolonoskopinizi planlayalım.”
İki gün sonra Pelin T’ye kolonoskopi için hastanedeydi. Doktoru işlem sırasında bağırsağından yedi adet polip çıkardı. İncelemeye gönderilen poliplerin ‘adenom’ adı verilen kanser öncesi tip oldukları belirlendi. Pelin T. “Bu benim için sürprizdi. Ama daha ciddi bir şeye dönüşmeden alındıkları için rahatlamıştım. Eğer o kontrole gitmeseydim belki de çocuklarımın üniversiteden mezun olduğunu göremeyecektim.”
Kolon kanserinin yüzde 90’ından fazlası Pelin T’ninki gibi kanser öncesi bir poliple başlıyor. Polipler genellikle belirti vermediği için doktorlar çözüm yolu olarak düzenli tarama öneriyor. Taramalar sırasında bulunan polipler çıkarıldığında kanser riski de bertaraf ediliyor. Peki kimler, ne zaman kontrollere başlamalı? Gastroentereoloji Uzmanı Prof. Dr. Cem Kalaycı anlattı.
Prof. Dr. Cem Kalaycı
Polip tam olarak nedir ve hangi sebeplerle oluşur?
Bağırsaktaki iyi huylu büyümelerdir. Birçok insan polibi et benine benzetir. Çeşitli büyüklükte olabilirler. Çapları bazen küçük bir fındık bazen de ceviz kadardır. Polipler midede de ince bağırsakta olabilir ama en fazla görüldüğü yer kalın bağırsaktır (kolon). Klinik açıdan en çok önemsediklerimiz de kalın bağırsakta olanlardır. Sebebine gelince… Birçok hastalıkta olduğu gibi vücudun neden polip ürettiğini tam olarak bilmiyoruz.
Polipler belirti verir mi?
Çok büyük olmadıkları sürece genellikle hiçbir şikâyet vermezler. O nedenle belirli bir yaştan sonra “Kolon polibi var mı?” diye baktırmayı herkese tavsiye ederiz.
Polibin önemi şu: Kalın bağırsak kanseri genellikle polip zemininde gelişir. Önce polip olur, daha sonra kanser gelişir. Tabii bunun istisnaları var. Polip olmadan da direkt kanser ortaya çıkabilir. Ama bu daha az olasılık.
Kolon kanserinin iki önemli özelliğini de vurgulayalım. Öncelikle çok sık görülüyor, erkeklerde akciğer ve prostattan sonra sonra en sık görülen üçüncü, kadınlarda ise meme kanserinden sonra en sık görülen ikinci kanser türü. Diğer önemli özelliği ise şu: Kolon polibini alarak kolon kanserini önleyebiliriz. Kolonoskopi taraması çoğu zaman mamografi taramasına benzetilir. Çünkü biri meme, diğeri de kolon kanserini erken teşhis eder. Fakat kolonoskopi bir adım öteye gider ve polipleri bularak kansere engel olur. Oysa mamografi taraması kansere engel olmaz, sadece kanseri çok ilerlemeden yakalama fırsatı sunar.
Her polip kanser yapar mı?
Hayır, yapmaz. Poliplerin tehlikeli olup olmadığında iki şey önemli: Polibin türü ve büyüklüğü. Çok farklı türde polip var ama en sık adenom (kanser riski çok yüksek) ve hiperplastik (kanser riski çok düşük) tipte poliplere rastlıyoruz.
Polibin büyüklüğüne gelince… İki santimin üzerindekiler büyük polip olarak sınıflandırılıyor. Bunların bir kısmı alındığı anda zaten kansere dönüşmüş oluyor. Ama kansere dönüşse de genellikle sadece alınmaları yeterli oluyor, başka bir tedavi gerekmiyor. Kansere dönen poliplerin bir kısmı da ameliyat gerektiriyor.
Polipler farklı büyüklükte olabilir. İki santimin üzerindekiler çok tehlikeli.
Bir polip alınmadığında ne kadar sürede kansere dönüşür?
Bunu tam olarak bilmek mümkün değil. Kabaca, küçük bir polibin kansere dönmesinin 7-10 yıl aldığını söyleyebiliriz. Bu risk polibin boyutu büyüdükçe artar.
Elbette polip tehlikeli tipte olsa bile hiçbir zaman kansere dönmeyebilir. Net olarak söyleyebileceğimiz şey ise şu: İki santimlik bir polip ya kansere dönmüştür veya bir sene içinde dönecektir.
Kimlerde polip gelişme riski daha yüksek?
Herkeste kolon polibi gelişebilir. Ama 45 yaş üstü kişilerde, ailesinde kolon polibi veya kanseri olanlarda risk daha fazla.
Bir de genetik riski olan bazı polip hastalıkları var. Mesela çok az görülen ‘poliposiz’ diye bir hastalıkta kolonda yüzlerce polip olur. Kansere dönme oranı yüzde 100’dür. O nedenle ailesinde poliposiz olanlara çocuk yaşta kolonoskopi yapılmaya başlanır. Eğer hastalık saptanırsa yüzlerce polibi çıkarmak mümkün olmayacağı için ameliyatla bütün bağırsak çıkarılır. Fakat dediğim gibi bu çok nadir görülen bir hastalık.
Kolonoskopi taramasına kaç yaşında başlamak gerekir?
Eskiden hiçbir şikâyeti, genetik riski olmayan herkese 50 yaş ve üzerinde kolonoskopi tavsiye edilirdi. Fakat son yıllarda bütün dünyada tam anlaşılmayan bir sebeple kolon kanseri genç yaşlarda ortaya çıkmaya başladı. Böyle olunca özellikle ABD’de toplum tarama kriterlerini belirleyen bazı kuruluşlar, tarama yaşının 45’e çekilmesi gerektiğini söyledi.
Tıbbi olarak benim de önerim 45 yaş. Fakat eğer ailede nispeten genç bir kolon kanseri varsa taramaları daha erkene çekiyoruz. Burada da kuralımız, birinci derece akrabaya kanser teşhisi konulan yaştan 10 yıl önce taramaya başlamak. Örneğin babasına 45 yaşında kolon kanseri tanısı konulan birine tarama kolonoskopisi 35 yaşında başlamalı.
Bir de sıklıkla yanlış anlaşılan bir konuyu vurgulamamda yarar var: Bazen insanlar bağırsak alışkanlıklarında değişim (ishal, kabızlık), dışkıda kan gibi belirtileri olsa da “Benim ailemde kolon kanseri yok. Daha 35 yaşındayım, bu yaşta kolonoskopi olmaz” diye düşünüyor. Bu son derece yanlış. Şikâyet varsa kolonoskopi 15 yaşında da yapılır.
Peki diyelim ki 45 yaşında tarama kolonoskopisi yaptırdık. Herhangi bir sorun çıkmadı. Bir sonraki kontrol için ne kadar süre beklememiz gerekir?
Hiç polip belirlemediysek ve genetik riskiniz de yoksa 10 yıl kontrole gerek yok. Yalnız bunu söylerken bir uyarıda bulunmalıyım: “10 yıl kontrole gerek yok” dediğimiz bir kişide zaman içinde bağırsak alışkanlıklarında değişim, dışkıda kan gibi bir şikâyet olursa beklemeden doktora gitmek gerekir. Çünkü daha önce de belirttiğim gibi nadir de olsa kolon kanseri polip zemini olmadan da gelişebilir. Ayrıca kolonoskopide değişik nedenlerle mevcut polibin gözden kaçma riski var. Bunun en önemli sebeplerinden biri kolonoskopi öncesi yapılması gereken hazırlığın dikkatli yapılmaması ya da dikkatli yapıldığı halde ilaçların yeterli temizlik sağlayamaması.
Taramalarda polip çıkarsa hangi aralıklarla kontrolden geçiliyor?
Polip 5 milimin altındaysa üç ila beş yıl sonra kontrol öneriyoruz. Ama tabii büyük bir polip varsa zaten içinde kanser olduğu için bazen bir-iki ay sonra kontrole çağırıyoruz. Burada belirleyici olan şey aldığımız polibin büyüklüğü, cinsi ve kişinin genetik özellikleri.
İltihabi bağırsak hastalıkları olanlarda da kolon kanseri daha yüksek değil mi?
İki tane iltihabi bağırsak hastalığı var: Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı. İki hastalıkta da zaman içinde kolon kanseri riski artar.
Ülseratif kolit makattan girer girmez başlayabilen ve tüm bağırsağı tutabilen bir hastalık. Eğer bağırsağın sadece 10-20 santimini tutmuşsa sık kontrole gerek yok. Fakat tüm bağırsakta tutulum varsa hastalık teşhisi konulduktan sekiz sene sonra kişinin her yıl kolonoskopi yaptırması gerekiyor.
Crohn hastalığı ise ağızdan makata kadar sindirim sistemimin her yerde olabilir. Eğer sadece kolonu tutan bir Crohn hastalığı varsa izlem ülserafit kolit gibidir.
Utandığı için kolonoskopi yaptırmayan, bu nedenle erken tanı imkanını kaybeden hastalarla sık karşılaşıyor musunuz?
Açıkçası ben toplumumuzda utandığı için kolonoskopi yaptırmayan çok az kişi görüyorum. Tabii bu gözlemimin sebebi utanan kişilerin zaten doktora gitmemesi olabilir. Kolonoskopi hayati önemde bir tetkik. Yaptırmamak için kimsenin bu tür bir gerekçesi olmamalı.
Dışkıda gizli kan testinin polip veya kolon kanserini yakalama ihtimali düşük mü?
Kolonoskopi kadar garanti sonuç vermez. Bir kere her polip ya da kolon kanserinde dışkıda kan görülmeyebilir. Ayrıca kan görülmesi de her zaman kolon kanseri olduğu anlamına gelmez. Çünkü hemoroid, makatta çatlak ya da enfeksiyonlar nedeniyle dışkıda kan olabilir. Yeri gelmişken söyleyelim: Bazı hastalar “Zaten hemoroidim var, kanama ondan” diye düşünüp doktora gitmiyor. Bu sırada da kanser ilerleyebiliyor. O nedenle yanlış bir emniyet hissine kapılmamak lazım.
Dışkıda gizli kan testine dönersek… Kolonoskopi; polipler ve kolon kanseri konusunda altın standart yöntemimiz. Ama bu tetkiki yaptırmak istemeyen ya da ona ulaşamayan insanlar için dışkıda gizli kan testi önerilebilir. Ülkelerin kolonoskopi taraması için farklı uygulamaları var. Örneğin ABD’de 45 yaşından sonra herkese kolonoskopi tavsiye ediliyor. Buna karşın bazı ülkelerde şikâyeti olmayan birine bir veya iki yılda bir dışkıda gizli kana bakılıyor, test sonucu pozitif çıkarsa kolonoskopi öneriliyor. Bizim ülkemizde de aile sağlığı merkezlerinde 50 yaş üstü kişilere iki yılda bir dışkıda gizli kana bakılıyor.
Kolonoskopinin nasıl yapıldığından da biraz bahsedebilir misiniz?
Yaptığımız şey 1,5-2 metrelik kalın bağırsağın bütün bölümlerini incelemek ve varsa polipleri çıkarmak. Kolonoskopinin ortalama bir günlük bir hazırlığı var. Diyelim ki salı günü işleminiz yapılacak. Pazartesi günü ‘şeffaf diyet’ dediğimiz bir diyet uyguluyorsunuz. Bol sıvı içip ishal yapıcı bir ilaç alıyorsunuz. Çokça ishal olup bağırsağınız temizleniyor. Bu temizlik poliplerin gözden kaçmaması için gerçekten çok önemli. Bağırsak temiz olduğunda hekim kendine güvenli bir şekilde “Ben bağırsağı çok iyi gördüm. Polip bulmadım. 10 yıl kontrole gerek yok” garantisini verir. Aksi takdirde işlemin kalitesi çok düşer.
İşlemin detaylarına gelince… Hasta, işlem odasına alındığında önce tam veya tama yakın uyutuluyor. Uyutma derken hastaya anestezi uygulanmıyor. Sedasyon dediğimiz anesteziden daha hafif bir ilaç veriliyor. Ardından çok ince, ucunda kamera olan esnek bir hortum makata sokuluyor ve bağırsak içinde ilerleniyor. Görüntü de bir ekrana yansıtılıyor. Polip varsa o sırada polibi çıkarıp alıyoruz. Sonra da çıkardığımız dokuyu patolojiye gönderiyoruz.
İşlem ağrılı mı ve ne kadar sürüyor?
Bazen ağrılı olabiliyor ama insanlar uyutulduğu için ağrı hissetmiyor. Süreye gelince… Ortalama 20-30 dakikada tamamlanıyor. İşlemden sonra hasta 15-20 dakika içinde uyanıyor. Yani kişinin sağlık kurumunda kaldığı süre yaklaşık bir saat.
Riskleri var mı?
Sıfır riskten söz edemeyiz, az da olsa risk taşıyor. Nadir de olsa uyutmak için verdiğimiz ilacın tansiyonu düşürmesi, alerji yapması gibi sorunlardan bahsedebiliriz. Bunun dışında çok seyrek olmakla birlikte işlem sırasında, daha da önemlisi büyük bir polibi alırken bağırsak delinebilir. Bu yüzden kolonoskopi öncesinde onam formu alınır.
Bir de sanal kolonoskopi ve kapsül kolonoskopi var. Bunlar klasik kolonoskopinin yerini tutar mı?
Hayır, tutmaz. Sanal kolonoskopi, tomografiyle bağırsağı görmeye çalışmak demek. Kolonoskopiyi sanal da yapsanız klasik kolonoskopide olduğu gibi bir gün önce hazırlık yapmanız gerekiyor. Yine şeffaf diyet uyguluyor ve ishal yapıcı ilaç kullanıyorsunuz. Sorun şu ki tomografide polip çıkarsa “Yine aynı şekilde hazırlık yap, gel. Klasik kolonoskopiyle polibini çıkaralım” deniyor. Yani iki kez işlem gerekebiliyor.
Sanal kolonoskopinin bir başka dezavantajı güvenirliliğinin düşük oluşu. Mesela klasik kolonoskopi yaptığımızda bağırsakta çok az dışkı kalmışsa işlem sırasında “Evet, bu dışkı, polip değil” diyoruz. Ama sanal kolonoskopide onun dışkı mı polip mi olduğu ayırt edilemeyebiliyor.
Tabii sanal kolonoskopiye seyrek durumlarda başvurabiliyoruz. Kolonoskopideki amaç makattan girdikten sonra bağırsağın en sonuna, yani kalın bağırsağın ince bağırsakla birleştiği yere ulaşmak. Çok seyrek olarak bazen bunu yapamayabiliyoruz. Örneğin yapısal nedenlerle bağırsağın çok keskin bir dönüşü olabiliyor. Bu durumda bağırsağın yukarısını görme şansını yitirdiğimiz için “Sanal kolonoskopi yapılsa iyi olur” diyoruz. Ama bu çok özel bir durum.
Kapsül kolonoskopiye gelince… Kapsül 15-20 yıllık eski bir teknoloji. Ağızdan büyük bir antibiyotik kadar bir kapsül yutuyorsunuz. Yuttuğunuz şey aslında video kamera. Kemerinize de bir alıcı takılıyor. Kapsül bağırsağınızda dolaşırken fotoğraf çekiyor ve onları alıcıya kaydediyor. Daha sonra kemerinizdeki alıcıya kaydedilen fotoğraflar bilgisayar ekranından seyrediliyor. Kapsül endoskopi genellikle endoskopla ulaşılması zor olan ince bağırsak için kullanılan bir yöntem. Gerçi şimdilerde kolon kapsülleri de var. Ama bu yöntem tıpkı sanal kolonoskopide olduğu gibi düşük güvenirliliğe sahip ve polibi çıkarma, biyopsi alma fırsatı sunmuyor. O nedenle pek tercih edilmiyor. Ayrıca kapsül kolonoskopi her yerde yapılmıyor. Ulaşılması zor ve maliyeti de yüksek.
