Özel sağlık sigortasında ‘ihtiyarlara’ yer yok

Özel sağlık sigortası primlerinde son üç yıldır görülen fahiş artışlar tüketicileri zorlarken faturayı ödeyemeyeceğini gören sigortalıların cayma oranı da bugüne kadar görülmemiş düzeylere yükseldi. Primlerde en düşük artış yüzde 150- 200 olurken özellikle sigorta şirketlerinin yaşlı kabul ettiği 60 yaş üstü grupta durumun vahameti daha da arttı.

Yasa müşterilerin belirli bir süre prim ödeyip sigortalılığını devam ettirmesi durumunda sigorta şirketlerine poliçeyi ömür boyu yenileme zorunluluğu getiriyor. Bazı sigorta şirketleri ise uzun yıllar hasar ödemeden prim tahsil ettikleri eski müşterilerinden yaşları nedeniyle riskli hale geldikleri için kurtulmak istiyor. Ancak poliçe yenileme zorunluluğu ellerini kollarını bağladığından yaşlılardan kurtulmanın tek yolu ödeyecekleri prim miktarını astronomik oranlarda artırmak oluyor.

Yıllardır sigortalı olan ve kendisi de sektörde faaliyet gösterdiği için adını açıklamak istemeyen H.S. bu mağduriyeti yaşayan çok sayıda sigortalıdan biri ve bugüne kadar devam eden öyküsü de çok ilginç.

Poliçe teklifini görünce gözlerine inanamadı

H.S. Şubat 2023’te sigorta şirketinden gelen poliçe teklifini görünce gözlerine inanamadı. H.S.’nin 2022 yılında toplam 10,375 TL olan ve 10 taksitte ödediği prim yüzde 847’lik artışla 98,224 TL’ye çıkarılmıştı. Bunun üzerine sigorta şirketine prim miktarının makul düzeye çekilmesini talep eden yazılı bir başvuru yaptı. Başvuruda sağlık sigortasının 7 Şubat 2023 tarihinde bittiğini ve 1994 yılından beri şirketin müşterisi olduğunu belirterek şöyle dedi:

“2005-2017 dönemi arasında 1,245 TL kullanım var. 2022 yılına ait de 20,466 TL’lik kullanım bulunuyor. Yani 29 sene boyunca toplam tazminat tutarı 21,711 TL’dir. Poliçenin geçen seneki fiyatı 10,375 TL iken bu seneki fiyatı 98,224 TL’ye çıkıyor. Geçmiş dönem sigortalılığım göz önüne alınarak özel indirim verilmesini rica ederim.”

Başvuruya kısa süre sonra sigorta şirketinin genel müdüründen yanıt geldi:

“Sağlık sigortası poliçenizin 2023 yılı prim artışı ile ilgili olarak genel müdürümüz ve bazı genel müdür yardımcılarımız ile paylaşmış olduğunuz talebiniz geçmiş sigortalılık süreniz ve iş birliğiniz dikkate alınarak hassasiyetle değerlendirmeye alınmıştır. Poliçe priminizdeki yüksek artış primi oluşturan parametrelerin kümülatif etkisinin sonucu karşımıza çıkmakta olup söz konusu parametrelerin prim artışınız üzerinde çok ciddi bir etkisi olmuştur. Sağlık tarifesini oluştururken uyguladığımız parametreler sağlık enflasyonunun çok yüksek olduğu bir ortamda özel sağlık sigortası portföyümüzün kârlılığını iyileştirmeyi hedeflemektedir. Kârlı olmayan planlara uyguladığımız artış oranı diğer planlara uygulanan oranlara kıyasla daha yüksek belirlenmektedir.

Sizin durumunuza özel olarak karşımıza çıkan etkiler arasında en yüksek çarpan etkisini getiren iki parametre bulunmaktadır. Birincisi hasarsızlık indirimi yerine yüksek hasar/prim oranı nedeniyle sürprim eklenmiş olması, ikincisi ise yaş değişikliğidir. Bu bağlamda tüm faktörlerin olağanüstü şekilde bir araya geldiğini dikkate alarak poliçe priminize istisnai ve size özel olarak yüzde 35 oranında global bir indirim uygulanmasına karar verilmiş ve yeni poliçe priminiz 64.295 TL olarak belirlenmiştir.”

Enflasyon verileri astronomik prim artışını haklı çıkartmıyor

Oysa veriler genel müdürü doğrulamıyordu. Poliçenin yenilenmesi gereken 7 Şubat 2023 tarihinde esas alınacak ocak ayı yıllıklandırılmış TÜFE oranı yüzde 57,68; fiyat artışlarının en yüksek olduğu ana harcama gruplarından sağlıkta ise enflasyon yüzde 81,30 idi. Yani tüketici enflasyonu da, sağlık enflasyonu da primdeki astronomik artışı haklı çıkaracak düzeyde değildi. Tüketici enflasyonunu bir kenara bırakıp sigorta şirketini kollamak amacıyla prim artışı için enflasyon yüzde 100 kabul edilse bile ‘kazık prim’ 20,000 TL oluyordu.

Prim artışına neden olan faktörlerden yaş değişikliği gerekçesi ise bazı sigorta şirketlerinin “Hep kazanalım” duygusu içinde olduğunu gösteriyordu. Primlerini yıllarca düzenli olarak ödeyen ve çok az miktarda hasar getiren müşteriler yaşlanınca bir anda “tu kaka” ediliyordu. H.S.’nin sağlık sigortası başlangıç tarihi 21 Ocak 1994’tü. Yani sigorta şirketinin astronomik prim artışlı poliçeyle kapısına dayanmasından tam 29 yıl önce. Sigorta şirketinin hasar ekranında görünen toplam hasar 21.491 TL idi. Yani her yıl için 741,07 TL. Yüksek hasar/prim oranı iddiası ise 29 yıllık sigortalılık süresince yalnızca 2022 yılı için geçerli sayılabilirdi.

Müşterinin ümüğüne ancak yaşlandığı için çökülebilirdi ve yapılan da buydu. H.S. sigorta primi olarak poliçedeki 10,375 TL’yi ödediği zaman 70 yaşındaydı. Ancak tüm insanlar gibi zaman geçince yaş aldığı için bir yıl sonra 71 yaşına girdi ve uzun süren kavga dövüşten sonra indirim yaptırarak 64,295 TL olarak son halini alan poliçeyi kabul etmek zorunda kaldı. Yani bir yıl yaş almanın bedeli ödeyeceği primin 6’ya katlanması oldu. O parası olduğu için bu primi ödeyebildi. Ancak bugün yıllarca sağlık sigortası ödeyip emekliliğinde geliri azalan binlerce özel sağlık sigortası müşterisi var. Bunların önemli bölümü önlerine konan astronomik artışlı primleri ödeyemediği için özel sağlık sigortası sisteminden çıkmak zorunda kalıyor ve devlet hastanelerinden aylarca sonraya randevu alabilmek için uğraşıyorlar.

Yüzde 519 gibi ‘makul artışa’ razı oldu

H.S. yıllardır prim ödediği sigorta poliçesini kavga dövüş yüzde 519 gibi bir oranda “makul artırım” yapıldığı için yeniledi ve ardından da hakkını almak için kolları sıvadı.  Avukatı şubat ayı başında sigorta şirketine ihtarname çekti.

İhtarnamede sigorta priminin yüzde 53,86 artışla 15,964  TL olması gerektiğini belirterek 48,330 TL fazla primin iadesini ve yeni dönem sigorta priminin de (2024 yılı) 15,964  TL üzerinden tespit edilmesini istedi ve aksi takdirde yargıya gideceğini belirtti.

Tam o günlerde sağlık sigortası poliçesinin 2024 yılı yenileme dönemi gelmişti. Kısa süre içinde sigorta şirketinin yeni poliçe teklifi eline ulaştı. Şirket bu kez daha insaflı davranmış ve teklifi 10 eşit taksitte ödenmek üzere toplam 122 bin 161 Tl olarak düzenlemişti. Yani yapılan zam yüzde 90 idi. Ancak H.S.’nin ihtarnamesindeki gibi yeni teklif 15,964 TL üzerinden hesaplansaydı yüzde 90’lık artışla 30,331 TL olacaktı. Sigorta şirketinin bir önceki yılki zammı H.S.’yi önümüzdeki yıllarda ödemesi mümkün olmayan bir yükün altına sokmuşa benziyor.

Vatandaş bu durumda ne yapmalı?

Sigorta şirketi Özel Sağlık Sigortası Yönetmeliği 7’nci maddesinin ömür boyu yenileme garantisi kazanıldıktan sonra poliçe şartlarında değişiklik yapılamayacağı ve ek primler getirilemeyeceğine ilişkin hükümlerini de rafa kaldırmaya da niyetleniyordu. Yönetmeliğin söz konusu maddesine göre şirketin sigortalının ömür boyu yenileme garantisi aldıktan sonraki dönemde ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü teminat kapsamını daraltması, teminat limitini düşürmesi, sigortalı katılım payını artırması, sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı aleyhine değişiklik yapması mümkün değil. Yine aynı maddeye göre ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü hastalık ek primi uygulaması, “Senin hasarın çok oldu” diyerek ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı ek prim uygulaması 7’nci maddeyle yasaklanmış. Yani sigorta şirketi Özel Sağlık Sigortası Yönetmeliği’ni paketleyip rafa kaldırmış ve “dediğim dedik, öttürdüğüm düdük” demiş.

Hukukçulara göre vatandaşın bu durumda yapacağı iş yargıya başvurmak. H.S. de aynen öyle yapacak. Önümüzdeki dönemde bu tür davaların artacağını belirten hukukçulara göre sigorta şirketleri özellikle yaşlı sigortalıları konusundaki bu tur uygulamalardan vazgeçmek zorunda kalacak.

Sigortacılara göre suçlu enflasyon

Türkiye Sigorta Birliği Başkanı (TSB) Aksigorta Genel Müdürü ve Yönetim Kurulu Üyesi Uğur Gülen sağlık sigortası primlerinde son üç yılda görülen yüksek oranlı artışlar konusundaki iki sorumuza uzun bir yanıt verdi. Sağlık sigortası primlerinin belirlenmesindeki en önemli faktörün sağlık enflasyonu olduğunu belirten Gülen’e göre sağlık enflasyonu (medikal enflasyon) hekim ücretleri, ilaç/tıbbi malzeme fiyatları ve tanı, teşhis ve tedavi maliyetlerindeki artışları içeriyor. Ayrıca asgari ücret artışı ve döviz kuru gibi faktörler de dolaylı olarak primleri etkiliyor. Gülen’in sözleriyle “Sonuç olarak sağlık sigortası primleri doğrudan sağlık sektöründeki enflasyondan etkilenmekte ve maliyetlerin artması primleri de etkilemektedir.”

Uğur Gülen bununla birlikte sağlık sigortası primlerinin hasarsızlık indirimi, kullanılan hastane grubu, kişilerin sağlık beyanlarındaki farklı durumlar, alınan teminatın farklılıkları gibi kriterlere göre değişkenlik gösterdiğinin de altını çiziyor ve konuyu şöyle özetliyor:

“Sonuç olarak enflasyonist etkinin yarattığı öngörülmeyen ekonomik koşullar sebebi ile ve sigorta sektörü geleceği fiyatlayan bir sektör olduğu için bir sonraki senenin enflasyon beklentisinin sürdürülebilir olmak adına bu prime belli oranda yansıtılması ve bir sonraki dönemde yayımlanacak medikal enflasyon rakamının belirsizliği son dönemlerde primlerdeki değişimi etkilemiştir.”

‘Genç yaşlarda sağlık sigortalısı olsunlar’

Gülen’in “Bazı sigorta şirketlerinin ‘yenileme zorunluluğu’ nedeniyle yaşlı müşterilerinin riskini üstlenmemek için özellikle bu gruba ilişkin çok yüksek oranda prim artışı yaptığı görüşüne katılıyor musunuz?” sorumuza verdiği çok açıklayıcı yanıt ise kelimesi kelimesine şöyle:

“Poliçe primleriyle ilgili ilerleyen dönemlerde oluşabilecek artışlar sigortalı özelinde değişmekte olup birçok sigortalı vatandaşımız hasarsızlık indirimlerinden faydalanabilmektedir. Bu sebeplerle kişi bazlı prim artışı örnekleri geneli yansıtmamaktadır.

Aksine genç yaşlarda sağlık sigortası yaptırmaya başlayan sigortalılarımız ilerleyen yaşlarda daha genç yaşlarda daha uygun primlerle başlayarak ileride karşılaşabilecekleri beklenmedik sağlık masraflarını karşılamak için bir güvence sağlar. Ayrıca özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdü anlamına gelen ömür boyu yenileme garantisini hak eden sigortalılar için belirlenen değerlendirme şartları sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemez. Genç yaşlarda sağlık sigortalısı olmak gelecekte prim artışlarını önler; yaşlanma sürecinde kapsam dışı kalma riskini azaltır ve sağlık sorunları ortaya çıkmadan önce sigorta kapsamı elde etmeyi sağlar, böylece gelecekteki maliyetleri azaltır.”