Sağlığın Tarihi: Teknoloji, eşitsizlikler ve sağlığa erişim

Anlatılarda bilim, genel olarak toplumu değiştiren ama onun değişimlerinden pek de etkilenmeyen ya da onunla ‘koşullanmayan’ bağımsız ya da toplumun üstünde bir olgu olarak ele alınır. Ancak bilim bağımsız bir olgu olarak ele alınmamalıdır; toplumsal gelişmelerden ve olaylardan etkilendiği kadar onları da etkiler. Bu dinamik etkileşimin en somut örneklerini tıbbın tarihinde ya da ondan daha geniş olan ancak bir yerden sonra iç içe de geçen sağlığın tarihinde de görebiliriz.

COVID-19 pandemisi sürecinde yaşadıklarımız da belki en yakın zamanda şahit olduklarımız açısından ders verici niteliktedir. Çıkarılabilecek derslerle bilimsel gelişmelerin kendisinden ziyade toplumsal işlevinin önemini, sağlığın ne kadar karmaşık bir konu olduğunu ve bu alanda temel bir bilgiye sahip olmanın önemini yeniden keşfettik.

Jean-David Zeitoun, ‘Sağlığın Tarihi: Uzayan Ömrümüz ve Geleceğimiz’ adlı eserinde, 18. yüzyıldan başlayarak sağlığımızın tarihini toplumsal çeşitli meseleleri de gündem ederek mercek altına alıyor. Zeitoun bunu yaparken yetersiz beslenmeden savaşlara, makasın daha da açıldığı ekonomik eşitsizlikten sağlığa erişime birçok meselenin incelenmesinin sağlığın tarihinin okunması açısından önemini de gösteriyor.

Hijyen ve kamu sağlığı: Mikropların etkisiyle değişen yaklaşımlar

Mikroplar, yetersiz beslenme ve şiddet, insanlığın başlıca ölüm nedenleri olarak tarih boyunca toplumları sarsmıştır. Epidemiler, zayıf bedenlerin mikroplara karşı direncini kırmakla kalmayıp aynı zamanda yetersiz beslenme gibi faktörlerin etkisiyle bu mücadeleyi daha da zorlaştırmıştır. Mikroplar ve beslenme bozuklukları adeta kol kola çalışarak insanların enfeksiyonlara karşı savunmasız hale gelmesine yol açtı.

Fransız Devrimi gibi büyük toplumsal değişimler de ‘aklın’ ve ‘bilimsel bilginin’ ele alınması açısından sağlık politikalarının doğuşuna zemin hazırlıyordu aslında. Beslenmeye dikkat edilmesi de bunun bir sonucuydu yine; örneğin Zeitoun’un dikkat çektiği gibi boy ortalamasındaki düşüş dahi aslında yetersiz beslenmenin bir göstergesiydi.

Bulaşıcı hastalıklara karşı büyük adım

Kentlerin yapısal dönüşümü ve kanalizasyon sistemlerinin geliştirilmesi, halk sağlığında bir dönüm noktasıydı. Roma’nın antik arındırma sistemlerinden ilham alınmıştı, İngiltere’de dispanserler açıldı ve esasında da sosyal tıp ‘işgücü merkezli’ bir yaklaşımı benimseyecekti. Çünkü Sanayi Devrimi’nde en dikkat edilecek kısım öyle ya da böyle ‘işgücünün’ en az yarın işe gelebilecek ve işini yapabilecek kadar iyileştirilmesiydi.

Edward Jenner’in aşılama çalışmaları, ilk aşıların geliştirilmesiyle bulaşıcı hastalıklara karşı savaşta büyük bir adım atıldı.

Mikrop teorisiyle modern tıbbın temelleri atıldı

Sanayileşme, şehirlerin kimliğini yeniden şekillendirdi; hastaneler gelişim gösteriyordu ama kentler kirli, kalabalık ve yoksul hale geldi. Edwin Chadwick’in öncülüğündeki sanitasyon hareketi, sağlığı ve ekonomiyi düzeltmek için kirliliğin arındırılmasını hedef aldı. Pasteur, Robert Koch ve Joseph Lister gibi öncüler, mikroplar üzerine çalıştı ve sonunda Mikrop teorisinin de geliştirilmesiyle modern tıbbın temellerini attı.

Modern tıbbın gelişimi kendini kamu sağlığı bakımından belli biçimlerde gösterse de İspanyol Gribi ile birlikte toplumsal olanı konuşma zorunluluğu kendini gösteriyordu. Bu dönemde, krizlerin azaltılmasıyla halk sağlığı iyiye gidişinde belli durumlar görüyor olsak da toplumsal dönüşüm ve bilimsel ilerlemenin ilişkisi tekrar gözden geçirilmeye muhtaçtı. Zeitoun insanlığın bu birikiminin manevralar açısından da kıymetine kitap boyunca da vurgu yapmayı unutmuyor:

“İnsanlar sorunları öngörme konusunda beceriksiz olsalar da soruna tepki verip gerekli adımları atma konusunda o kadar beceriksiz değildir.”

1945 sonrası ilerlemeler, penisilin keşfi ve zorluklar

1945 sonrası elbette 2. Dünya Savaşı’nın etkisiyle, birçok ülke kendi nüfusunun bilim ve tıptaki ilerlemelerden daha fazla yararlanabilmesi için sağlık güvencesi kapsamını genişletme yoluna gitti. Bu dönemde, ilaç ve eczacılık alanında önemli ilerlemeler kaydedildi ve ‘harika ilaçlar’ olarak adlandırılan tedaviler geliştirildi, Alexander Fleming’in penisilin keşfi de bu dönemde karşılaşılan sağlık problemlerinin çözümü açısından bir yol açıcıydı.

Ancak, sağlık hizmetlerine erişimde sosyal bir gradientin varlığı da fark edildi; yani zenginler ile yoksullar arasında sağlık hizmetlerine erişimde belirgin farklılıklar vardı. Bu durum sadece ‘tedaviye erişim’ açısından değil genel olarak hayatın sürdürülmesinde ‘sağlıklı yaşam’ sürdürülmesini açısından da önemli bir meseleydi.

Kolesterol, diyabet ve tansiyon ilaçları

Kardiyovasküler hastalıkların da bir sağlık sorunu olarak artışa geçeceği ve artışa geçmesiyle fark edilmek ‘zorunda olan’ bir mesele halini aldı. Burada da esas olarak yüksek kolesterolün, diyabetin ve hipertansiyonun etkilerini azaltmak için ilaçlar geliştirildi. Tabii yine burada bilimi ele alma özellikle de tıbbı ele alma biçimi olarak ‘tedaviye’ odaklanıldığı için yüksek kolesterole ya da diyabete sebep olacak bu durumları tetikleyecek durumlar göz ardı ediliyordu.

Kanser açısından da benzer bir durumun olduğuna dikkat çekiyor Zeitoun. Klinik çalışmalar yetersizdi ve “bu başarısızlığın altında, biyolojinin kanserin karmaşıklığını hafife alma eğilimi yatıyordu.” Kanserle mücadelede, kanser ilaçlarının birbirini taklit ederek geliştiği ve Zeitoun’un işaret ettiği üzere ‘onkoloji tarihinin taklitlerin tarihi olduğu’ bir döneme girildi. Burada yine toplumsal, ekonomik sebepler göz ardı edilse de dikkat edilmeyince dahi fark edilecek şekilde kendini de belli ediyordu. Tütün endüstrisinin zengin ve kendini savunmak için iyi organize olduğu bir durum olsa da tütün kullanımı ile kanser arasında ilişki de daha iyi anlaşılmaya başlanmıştı.

Toplumsal olanı tartışma zorunluluğu

“Endüstriyel insanlarla endüstriyel olmayan insanlar arasındaki fark, endüstriyel olmayan insanlarla insan olmayan primatlar arasındaki ölçülebilir farktan daha fazlaydı.”
Sanayinin etkisine dair daha derinlemesine tartışmadan böyle açıyor meseleyi Zeitoun. Bu fark, toplumların sağlık harcamaları ile toplam geliri arasındaki ilişki gibi belirgin göstergelerle de ölçülebilir bir farkken sağlık harcamalarını da özel inceleme ihtiyacı doğurur. Harcamaların artması da genellikle tıp teknolojilerinin havuzunun genişlemesi, sağlık sigortası kapsamının genişlemesi ve nüfusun yaşlanmasından kaynaklanmıştır.

Tabii bir şeyin bilimsel olarak ele alınması için de (en azından hakim bilimsel anlayış açısından) belirli metrikler ve hesaplamalar üzerinden incelemek gereklidir. Sağlık ekonomisi ve sağlık harcamalarına karar verilmesinde kullanılan metrikler, yaşam kalitesi düzeltilmiş yaşam yılı (QALY) değerleridir. Belirli politikaların etkisi bu metrikler üzerinden ölçülebilirken ‘bireyin’ ve ‘toplumun’ hedef alınması açısından da önemli fikirler verdiğine Zeitoun da dikkat çekiyor: “Maliyet etkililik çalışmaları bize genel olarak, toplum sağlığının düzeltilmesine yönelik girişimlerin bireye yönelik girişimlerden daha verimli olduğunu söyler.”

Psikolojik ve sosyal destek de önemli

Kuşkusuz ki sağlık sadece uzun yaşamakla da değil, hastanelerin sunmuş olduğu tıbbi ve cerrahi tedavilerin yanı sıra ağırlama, psikolojik destek ve sosyal destek hizmetleri ile de ilgilidir.

Sosyal belirleyiciler arasında biyoloji, çevre, davranış ve tıp gibi temel faktörler yer alırken, düşük gelir düzeyi ve sosyal destek yetersizliği gibi durumlar da sağlık üzerinde önemli etkilere sahiptir. Örneğin, düşük gelir düzeyi kalp krizi riskini artırırken, sosyal destek yetersizliği mortalite oranını akciğer kanseriyle karşılaştırılabilir düzeyde etkileyebilir. Tütün, alkol, hareketsizlik ve kilo alımı gibi davranışsal risk faktörleri de sağlık üzerinde önemli bir rol oynar. Hatta bu dönem açısından bahsedilebilecek bir kavram olarak ‘endüstriyel hasta’ kavramı, genellikle birkaç kronik hastalığa sahip olan bireyleri tanımlar. Tabii bir diğer önemli noktada Zeitoun’un da deyimiyle “Hastalık sadece bir şeylerin ortaya çıkması değil, aynı zamanda bir şeylerin yok olmasıdır.” Çünkü genel olarak semptomatik incelemeler burayı atlayabilirken eğer bir ‘gerilemeden’ bahsedeceksek bu sadece müdahalede yaşanılan zayıflıklardan değil kendimizden de verdiğimiz belli kayıpların da hesaba katılmasıyla anlaşılabilir.

Ömrün uzaması değil mesele

Sağlık hizmetlerindeki esas vurgunun tedavi üzerine olması, genellikle hastalıkların semptomlarını hafifletmeye veya ortadan kaldırmaya yönelik bir yaklaşımı teşvik etmektedir. Bu yaklaşım sadece hastalığın niceliksel etkilerini ele alırken, hastaların yaşam kalitesini de göz ardı etmeye sebep olmakta. Belki de tedavi denilen mefhumun kendisinin sadece en son ‘sonuca’ müdahale değil de esas kaynağının ele alınmasına dair müdahalesine en iyi örnek ağrı kesiciler (opoidler) olacaktır. Opoidlerin daha kolay ulaşılabilir hale gelmesiyle birlikte, patolojik kullanımların artması gerçekleşmiştir. Ağrıya sebep olan meseleler göz ardı edilmiş zaten ‘sonuç olan sorunu’ çözen tedavi yöntemleriyle odak meselelerden iyice uzaklaşmıştır.

Zeitoun bu gerileme tarihini özellikle ABD ve İngiltere üzerinden okurken 1980’lerde neoliberal politikaların sağlık sektörüne etkileriyle birlikte bu gerilemenin tarihini çizmektedir. Ele aldığı iki ülkede daha göze çarpacak düzeyde yaşam süresi beklentisi ‘düşerken’ yaşama dair beklentilerde de önemli değişiklikler olmuştur. Zeitoun’un da ‘yılgınlık’ durumuna dikkat çeker bu dönemi tanımlamak açısından: “Asıl kaygılandıran o anda içinde bulunduğu durum değildir; o anda aslında daha iyi bir durumda olabilecekken olamadığını düşünüyorsa veya düzelme umudunun olmadığına inanıyorsa yılgınlık hisseder ancak.”

Gelecek salgınlara hazırlıklı olmalıyız

Ayrıca, açlık, enfeksiyonlar ve sosyal sorunlar gibi temel sağlık endişeleri de hala varlığını sürdürmektedir. Bu karmaşık manzaraya ek olarak, iklim krizinin sağlık üzerindeki doğrudan ve dolaylı etkileri de giderek artmaktadır. Özellikle, iklim değişikliğinin yol açtığı olumsuz koşulların sağlık üzerindeki etkileri, inme, böbrek yetersizliği, kalp krizleri ve ruhsal bozukluklar gibi çeşitli sağlık sorunlarını tetiklemektedir. Gelecek salgınları tahmin edemeyeceğimizi Zeitoun emin biçimde söylese de ‘gelecek salgınlara hazırlıklı’ olmalıyız demeyi de elden bırakmıyor.

Çözüm meselesini tartışmakta ve yeni bir şey ortaya koymakta çok cesur olmasa da Zeitoun, kitabında sağlığın tarihini detaylı bir şekilde ele alarak, bilimsel gelişmelerin toplumsal etkilerini (toplumsal olanın da bilimsel olana etkilerini) ve sağlık politikalarının değişimini inceliyor. Sağlık alanındaki ilerlemelerin, toplumun sosyal, ekonomik ve politik yapısının nasıl şekillendiğini ve nasıl etkilendiğini göstererek, sağlık hizmetlerine erişimdeki eşitsizlikleri vurguluyor. Tarihsel anlatı ve örnekleriyle güçlü bir panorama sunan bu kitap sağlığımıza dair tekrar düşünmemizi tetikleyecek düzeyde.