Diyabet ve ampütasyon: Çok geç olmadan ayaklarınıza iyi bakın

Geçen hafta 10haber’de “Ayağına cam battı, önemsemedi, bacağından oldu: Çünkü diyabeti vardı” başlığıyla bir haber yayınlandı. Hızlıca anlatalım: Dokuz yıl önce diyabet tanısı alan Şerif Düzgüner’in yolda yürürken ayağına cam batıyor. Düzgener, önce ayağındaki kesiği önemsemiyor, bir ay sonra ağrı ve şişlik yakınmasıyla hastaneye gidiyor. Cam kesiği nedeniyle ayağında gelişen enfeksiyonun bacağına kadar yayıldığı tespit ediliyor. Ve bacağı ampüte ediliyor.

Şerif Düzgüner’in bacağının kesilmesine yol açan durumun tıptaki karşılığı “diyabetik ayak yarası”. Bu terim, diyabetin ayaklara giden sinirlere zarar vermesi ve ayaklardaki kan dolaşımını bozması sonucu ufak bir çiziğin bile ayaklarda açtığı yaralar için kullanılıyor. Yaralara zamanında müdahale edilmediğinde Düzgüner örneğinde olduğu gibi sonuç ampütasyon olabiliyor. Bu nedenle diyabetle yaşayan herkesin ayaklarına nasıl bakacağını bilmesi ve tehlike işaretlerini öğrenmesi hayati önemde. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. İlhan Satman, her diyabet hastasının ayak sağlığı konusunda bilmesi gerekenleri anlattı.

Diyabet, ayakları nasıl etkiler?

Hem Tip 1 diyabet hem de Tip 2 diyabet hastalarında kan şekeri uzun süreli yüksek seyrederse ya da gün içinde aşırı oynamalar gösterirse ayaklar iki yönden etkilenir. Kontrolsüz diyabetin birinci etkisi, ayaklarda nöropati dediğimiz durumu ortaya çıkarması yani ayak sinirlerinde hasara yol açmasıdır. Bunun sonucunda hasta, ayaklarındaki sıcak-soğuk ısı farkını ayırt edemez, ağrı ve basınç hissini kaybeder. Ayrıca ayaklar terleme fonksiyonunu yitirir, hasta ayaklarının kuruluğundan yakınır. Ayak ve bacak sinirleri doğru mesajı iletemediklerinden ciltte kurulukla beraber çatlaklar oluşur. Kuruyan çatlaklardan mikroplar girer ve eğer kan şekeri yüksekse mikroplar üreyerek enfeksiyonları hızlandırır.

Kontrolsüz diyabetin ikinci etkisi damarlar üzerinedir. Ayak damarları tıkandığından ayaklar yeteri kadar kanlanamaz yani beslenemez. Bu durumda enfeksiyonlar ilerler, tedavi için kullanılan antibiyotiklerin hasarlı bölgeye ulaşması güçleşir ve yara iyileşmesi gecikir. Hasta sigara içiyorsa olay daha da vahim bir hal alır.

Sinir hasarı ve damar tıkanıklığının hastanın günlük yaşamına yansıması nasıl olur?

Nöropati gelişmiş bir diyabet hastası sıcak banyo yaptığında, ayağının üzerine sıcak su döküldüğünde ya da yazın sıcak kumda yürüdüğünde yüksek ısıyı hissetmediği için genellikle ayaklarında birinci-ikinci dereceye varan yanıklarla karşılaşabilir. Ağrı hissi ortadan kalktığı için hasta, giydiği ayakkabının vurduğunu ya da ayağına batan bir cismi fark edemez. Ayağın kanlanmasında da sorun olduğu için minik bir kesik ya da bir çatlak iyileşmez ve ciddi yaralar meydana gelir.

Başlangıçta dıştan küçük bir krater gibi görünen, etrafı kireçli kalın bir tabakayla çevrili yaralar oluşur. Hasta bunları ya fark etmez ya da önemsemez. Fakat küçük yaralar buzdağının görünen kısmıdır. Yara içeride giderek ilerler, hatta kemikleri tutabilir. Hasta yarasını fark ettiğinde tablo genellikle ilerlemiş, kemiklerde iltihap oluşmuştur. Böyle bir tabloda hastanın en az altı haftalık yoğun antibiyotik tedavisi görmesi gerekir.  Bu ilaçlar çoğu zaman ağızdan verilemediğinden hastanın hastanede uzun süre yatması zorunlu olur. O nedenle şeker hastalarında ayak bakımına çok dikkat edilmeli.

Üniversite ve devlet hastanelerindeki merkezlerde diyabet hemşireleri hastalara ayak bakımı eğitimi veriyor. Fakat ne yazık ki küçük merkezlerde bu mümkün olmuyor. Bu nedenle aile hekimleri ve hemşireler diyabetik ayak sorunları konusunda bilgi sahibi olmalı.

Diyabet yaraları ayağın en sık hangi bölgesinde ortaya çıkar?
Ayak tabanında herhangi bir noktada görülebilir. Yaraların sık rastlandığı yerlerden biri ayak başparmağının altında bulunan boğumdur. Bunun sebebi diyabet hastalarındaki his kayıpları nedeniyle ayağın bası noktalarının değişmesi ve ayaktaki deformitelerdir (kemiklerde meydana gelen şekil bozukluklarıdır). Mesela biz topuğumuza basarak yürürüz ama diyabet hastası, ayak boğumuna basınç uygulayabilir. Bu da o noktada yaralar açılmasına neden olur.

Hastalar ayaklarında sinir hasarının başlayıp başlamadığını fark edebilir mi?

Diyabette ayak sinirlerinde hasar olduğunda ayaklar iki taraflı tutulur. Başlangıçta ayaklarda uyuşma, yanma, karıncalanma olur. Bazen bu şikayetler geceleri artar. Sinir hasarı ilerlediğinde ayak çarşafa değdiği zaman bile yanıcı, batıcı ağrılar hissedilir. Olay daha da ilerlediğinde ayaklarda ağrı hissi kaybolur, kuruluk ve dolaşım bozukluğu başlar.

Ayak yaralarından korunmaları için diyabet hastalarına neler önerirsiniz?

Hastaların ayaklarını her akşam ılık su ve yumuşak beyaz sabun ile yıkayıp kurulamalarını öneriyoruz. Mantar enfeksiyonlarına neden olduğu için parmak aralarının özellikle ıslak kalmaması lazım. Kurulama işlemi bitince gerekirse nemlendirici kullanabilirler. Ardından telefon ışığıyla ya da görme sorunları varsa ayna tutarak ayaklarını incelemelerini öneriyoruz. Bu incelemenin amacı ayakta çatlak, yara, nasır, kızarıklık veya başka bir sorunun olup olmadığını kontrol etmektir.

Ayakkabı seçiminin iyi olması koruyucu önlemlerden biri. Diyabet hastaları yüksek topuklu, ucu açık ve dar ayakkabılardan uzak durmalı. Her gün aynı ayakkabıyı giymek yerine ayakkabılarını değiştirerek giymeli.

Giymeden önce her gün ayakkabı içinin kontrol edilmesi de önemli. Çünkü içinde ayağa zarar verebilecek bir cisim olabilir. Yeni bir ayakkabı alınmışsa ayakkabı, ayak şeklini alana kadar kısa sürelerle giyilmeli. Ayakkabıları çorapsız giymemeye çok dikkat edilmeli. Çorap tercihleri pamuklu ve çok sıkmayan çoraplardan yana olmalı. Evde çıplak ayakla dolaşılmamalı.

Hastalar bazen ısıtmak için ayaklarını soba, elektrikli ısıtıcı ya da kalorifer peteklerine temas ettirebiliyor. Hatta bazen su torbası, ütü kullanılabiliyor. Bu tür sıcak ısı temaslarından kesinlikle uzak durmaları lazım. Çünkü yanıkları fark edemeyebilirler. Yine yaz aylarında kumsalda çıplak ayakla değil, terlikle yürümeleri gerekiyor. Nasırları varsa uygun şekilde tedavi edilmesine dikkat etmeliler.

Pedikür yaptırmalarında sakınca var mı?

Pedikür yaptırabilirler ama tırnakların düz kesilmesi ve kenarlarını törpülerken dikkatli olunması lazım. Ayrıca her hasta kendine özel bir manikür-pedikür seti edinmeli.

Bu arada ayak sağlığı ve hastalıklarıyla ilgilenen ve podoloji olarak adlandırılan bir bilim dalı var. Podoloji eğitimi alan kişilere podolog deniyor. Podologlar, hekim ya da hemşire değil, ayak sağlığının korunmasında ve bakımında çok önemli hizmetler veren sağlık çalışanlarıdır.

Türkiye’de Kocaeli Üniversitesi, Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi, Akdeniz Üniversitesi ve bazı vakıf üniversitelerinde podoloji eğitim programları var.

Podologlar basit ayak bakımı, tırnakla ilgili sorunlar ve nasırların değerlendirilmesinde çok yararlı oluyorlar. Batı’daki ülkelerde hemen hemen bütün diyabet ekiplerinin içinde podologlar var. Türkiye’de de sayıları artıyor ama henüz Sağlık Bakanlığı bir meslek olarak tanımlamadığı için yeteri kadar istihdam edilemiyorlar.

Peki ayak yaraları oluşmuşsa tedaviyi hangi branş yapar?

Büyük üniversitelerde ve eğitim-araştırma hastanelerinde “diyabet yara bakım ekibi” bulunur. Çalıştığım İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi 2005 yılından beri böyle bir sisteme sahip. Burada sadece diyabet hekimi görev almıyor. Aynı zamanda genel cerrah, ortopedi uzmanı, dermatoloji uzmanı, damar cerrahı, plastik cerrah, hiperbarik oksijen tedavisi uzmanı gibi uzmanlar da bir araya geliyor. Tabii ki ekipte diyabet hemşiresi, diyetisyen ve fizyoterapist de yer alıyor.

Diyabetik ayak tedavisi sadece yara bakımı demek değil, damar tıkanıklığından enfeksiyonun tedavi edilmesine, yara kapatıldıktan sonra gerekirse plastik cerrahın yapacağı müdahalelerden diyetin düzenlenmesine kadar bir dizi tedavi gerekli olabiliyor. Dolayısıyla hastalar bu konseylerde bazen haftada bir, bazen de iki haftada bir değerlendiriliyor. Herkes fikrini söylüyor. Yara bakım konseyinin asistanı o hastayla ilgili yapılacakları teker teker not alıyor ve istenen tetkikler, önerilen tedaviler programlanmış oluyor. Böylece hasta bölüm bölüm dolaşmak zorunda kalmıyor, daha kolay şekilde tedavi edilebiliyor.

Ayak yaralarının tekrarlama riski yüksek mi?

Ayak yaraları özellikle erişkin Tip 2 diyabet hastalarının sorunu. Diyabet süresi arttıkça bu komplikasyonla karşılaşma riski de artıyor. Bir diyabet hastasının yaşamı boyunca yüzde 12 ile 25 arasında en azından bir kez bir diyabetik ayak sorunuyla karşılaşma riski var. Üstelik bu sorun bir ayakta geliştiği zaman iki-üç yıl içinde diğer ayakta aynı sorunun ortaya çıkma riski yüzde 50 civarında. Dolayısıyla korunma önlemleri ihmal edilmemeli.

Ayak yaralarının ne kadarı ayağın ya da bacağın kesilmesiyle sonuçlanıyor?

2005 yılı öncesinde diyabetik ayak yarası nedeniyle izlediğimiz hastaların yüzde 25-30’unda en azından parmak seviyesinin üzerinde, bazen de bir protezle yaşamayı gerektirecek kadar büyük ampütasyonlar yapılıyordu. Diz altı ve üstünde bacak kesilmeleriyle sık karşılaşıyorduk. Eğitimler ve bakımlar sayesinde şimdilerde bu oranların yüzde 50 kadar azaldığını söyleyebilirim.

Bu arada sadece parmaklar ampüte edildiğinde “diyabetik ayakkabı” dediğimiz hastaya özel ısmarlama ayakkabıların yapılması ve kullanılması lazım. İşlemden sonra ayağın bası yerleri değişeceği için hasta normal ayakkabı giymeye kalkarsa yeni yaralar açılacaktır.

Ayak yaralarının önlemesinde evde kan şekeri takibi de çok önemli, değil mi?

Kesinlikle. Dengeli bir şeker takibi sadece diyabetik ayak sorununun değil, diyabetin yol açacağı kalp-damar hastalıkları, görme problemleri, böbrek yetmezliği gibi pek çok komplikasyonun da önüne geçilmesine yardımcı olur.

Devlet, diyabet hastalarına şeker ölçüm cihazları sağlıyor. Gerçi devletin bugünlerde daha kaliteli cihaz için biraz daha katkıda bulunması gerekiyor ama şöyle ya da böyle herkesin bir glukometresi yani parmak ucundan şeker ölçüm cihazı ve stripleri var elinde. Dolayısıyla evde günlük şeker takibi yapmayı ihmal etmemeliler.

Günlük takip dışında bir de kan şekerinin son üç aylık ortalamasını gösteren HbA1c testini de yaptırmalılar. Bu testin yüzde 7’nin altında olmasını istiyoruz. Çok riskli ya da yaşam süresi sınırlı olan hastalarda bunu biraz esnetmeye ve daha yüksek sınırlara (örneğin yüzde 7.5-8’e) çıkarmaya çalışıyoruz. Ama diyabeti yeni başlamış, başka sağlık sorunları olmayan hastalarda sınırı yüzde 6-6.5’e kadar çekmeyi arzu ediyoruz. Bu sayede hastanın olabildiğince normal bir yaşam sürmesi mümkün oluyor.

Yeni teknolojiler komplikasyon riskini azaltıyor

Türkiye henüz sosyal güvenlik kapsamına alınmasa da bugünlerde elimizde “sürekli glukoz ölçüm sistemleri” adı verilen bir olanak daha var. Bu cihazların bir parçası cilt altına yerleştiriliyor. O parça hücreler arasındaki sıvıdan glukoz (şeker) seviyesini sürekli olarak ölçüyor, beş dakikada bir hafızasına alıyor. Aslında bu sıvıdaki şeker seviyesi, gerçek kan şekeri seviyesini 10-15 dakika gecikmeyle yansıtıyor. Ama teknolojideki gelişmeler sayesinde bu gecikme gerçek zamanlı kan şekeri seviyesine kalibre edilerek yansıtılabiliyor. Üstelik bu verileri cihazın üzerindeki ekrandan görebilme şansımız var. Yine veriler online bağlantıyla hekimle paylaşılabiliyor. Ayrıca çocuk, engelli ve yaşlı hastaların yakınları, şeker düzeyini anlık izleyebiliyor. Böylece hasta, diyabet ekibi ve hasta yakınları gün içindeki şeker oynamalarını, yükselme-düşme eğilimlerini görebiliyor. Hastanın kan şekeri çok yükselmeden ya da düşme eğilimi varsa daha erkenden önlem alınabiliyor.

Hastaya eğitim de sağlıyor

HbA1c bize geçmişe dönük bilgi verirken bu sistem gerçek zamanlı olarak hastaların kan şekerlerini izleme fırsatı tanıyor. Kan şekerini anlık izleme şansını sunan teknolojiler dünyada giderek daha fazla kullanılıyor. Dileğimiz sosyal güvenlik kurumunun, özel sağlık sigortalarının insülin kullanan herkese bu tür imkânları tanıması. Çünkü bu teknolojiler hastaya kan şekerinin takibinde hem kolaylık sunuyor hem de hastaya eğitim sağlıyor. Diyelim ki hastanın canı pasta istedi ve bir dilim pasta yedi. Hasta, kan şekerinin bir saat içinde 150 mg/dL’den 250 mg/dL’ye çıktığını görürse bu tür yiyeceklerden uzak durur. Yani anlık izlem caydırıcılık sağlar. Öbür türlü hasta, kan şekerindeki yükselişi gözüyle görmediği için durumu daha fazla göz ardı etme eğiliminde olur.

Diyabet, ayaklarda yara dışında başka sorunların görülme ihtimalini de artırabilir mi?

Evet, artırabilir. Topuk dikeni, tırnak batması, atlet ayağı, tırnak mantarları, ayak kokusu, ayaklarda su kesecikleri, halllus valgus deformitesi (ayak başparmağının yanındaki yumru şekilde çıkıntı), nasırlar ve pençe ayak… Bunlar, diyabet hastalarında rastladığımız başlıca ayak sorunlarıdır.

Örneğin hallus valgus deformitesinde ayak başparmağı, diğer parmaklara doğru eğilir. Bunun sonucunda başparmakla birinci tarak kemiğinin birleşme yeri, dışa doğru büyüyerek belirgin bir hal alır ve ayakta şekil bozukluğu ortaya çıkar. Genellikle kalıtsaldır. Uygun olmayan ayakkabı giyilmesi bu bölgede kızarıklık, şişlik ve enfeksiyon gelişmesine yol açabilir. Özellikle sivri burunlu ve çok dar ayakkabı giyilmesi durumu daha da kötüleştirir. Rahatlatıcı yöntemler bulunmakla birlikte esas tedavi cerrahi girişimdir.

Diyabet hastalarında gördüğümüz bir başka sorun da “Charcot ayağı” dediğimiz bir tablo. Sinir ve eklem hasarına bağlı gelişiyor. Ayakta dışarıdan hiç yara olmadan içeride kemiklerde bir yangı meydana geliyor, farkına varıldığı zaman içerideki küçük kemiklerin neredeyse un ufak olduğu görülüyor. Ayak şiş ve sıcak oluyor ama hasta ağrı çekmiyor. Sorun ilerledikçe ayakta şekil bozukluğuna, ayak kemeri eklemlerinin çökmesine yol açıyor. Çoğu zaman kemikte enfeksiyon (osteomiyelit) zannedilip gereksiz tedavilere ve asıl olayın daha da ilerlemesine neden olabiliyor.

Burada süreci iyileştirmek için hastanın ayağına uygun bir temas alçı kalıbı yapılıyor. Hasta uyanır uyanmaz o kalıbın içine ayaklarını sokuyor, yatarken de çıkarıyor. Böylece basıyı azaltmış ve iyileşme sürecini hızlandırmış oluyoruz.

Son olarak diyabet hastaları ayaklarında ne tür sorunlar varsa doktora gitmeli?

📍Ayaklarda kızarıklık, ısı artışı, şişlik, nasır ve yara

📍Ayak tırnaklarında kalınlaşma, batma, renk değişiklikleri

📍Ayakta his azalması veya kaybı

📍Deride çatlak, soyulma, su kabarcıkları

📍Parmak aralarında ve ayak tabanında kaşıntı

📍Ayakta şekil değişiklikleri gibi belirtiler varsa mutlaka doktora gidilmeli. Önemsenmeyen küçük bir yara bile vahim tablolara neden olabilir.

Tip 1 diyabette kalıcı tedaviye ilk adım: Hücresel tedaviyle 5 yılı insülinsiz geçirdiler