Astım ve KOAH’ta 50 yıl sonra “mucize” tedavi mi geldi? Uzmanı yanıtlıyor

Saygın tıp dergisi Lancet Respiratory Medicine’da önceki gün astım ve KOAH ataklarının tedavisiyle ilgili dikkat çekici bir çalışma yayımlandı. Enjeksiyonla uygulanan benralizumab adlı ilacı inceleyen çalışma, uluslararası ve ulusal basında astım ve KOAH ataklarına karşı 50 yıl sonra gelen yeni tedavi vurgusuyla yer aldı. Ancak bazı haberlerde kullanılan “dönüm noktası”, “mucizevi”, “devrim niteliğinde” gibi ifadeler Göğüs Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Osman Elbek’in eleştirilerine neden oldu. Gelin araştırmanın bulgularını ve gerçekte ne ifade ettiğini kendisinden öğrenelim.

Doç. Dr. Osman Elbek

Son çalışmanın sunduğu yeniliği anlatarak başlayabilir misiniz?

İngiltere’deki King’s College London’daki araştırmacıların imzasının olduğu bu çalışmada “Acaba astım ve KOAH hastalarının alevlenme dönemlerinde ek bir tedavi kullanabilir miyiz?” sorusundan yola çıkılmış. Bu bağlamda enjeksiyonla uygulanan benralizumab adlı bir ilacın etkileri incelenmiş ve kortizonla karşılaştırılmış. Ortaya konan bulgular ise şöyle: Kortizon uygulanan hastalarda yüzde 74 olan tedavi başarısızlığı oranı, benralizumab tedavisi alanlarda yüzde 45’e düşüyor. Ayrıca benralizumab kullanılan hastalarda tedavi daha uzun süreli etkili oluyor ve hastalar daha az ek tedaviye ihtiyaç duyuyor.

Fakat çalışmanın basına yansıma şeklinde sorun var. Öncelikle bu ilacın her astım ve KOAH hastasının alevlenme döneminde işe yaradığına dair bulgu yok. Sadece eozinofil hücreleri (bir tür alerjik kan hücresi) yüksek olan hastalarda etkili olduğu gösterildi. Bu da ilacın astım ve KOAH hastalarının yalnızca belirli bir alt grubunda kullanılabileceği anlamına geliyor. Yani benralizumab, spesifik bir hasta grubu için ek bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmeli. Yoksa hastaların ana ilaçlarını bıraktırmasını sağlayacak bir tedavi değil. Dolayısıyla haberlerde gördüğüm “dönüm noktası”, “mucizevi”, “harika”, “devrim niteliğinde” gibi ifadeler kesinlikle sorunlu.

Astım ve KOAH’ın ana tedavisi hâlâ kortizon, değil mi?

Evet, doğru. Bu iki hastalıkta 1970’li yıllardan beri inhalasyon (nefes yoluyla) kortizon kullanılıyor. İnhalasyon yöntemiyle alınan ilaçlar oldukça güvenli. Bu ilaçları gebelerde ve bebeklerde bile sorunsuz bir şekilde kullanabiliyoruz.

Ancak astım ve KOAH hastaları, alevlenme dönemlerinde acile başvurduğunda ağız yoluyla alınan sistemik kortizon (ağızdan alınan tablet kortizon) devreye giriyor. Sistemik kortizonu da olabildiğince kısa süreli, genellikle 5-7 gün, en fazla 10 gün kullanıyoruz. Bu sürelerde genellikle ciddi bir yan etkiyle karşılaşmıyoruz.

Peki araştırmada kortizonun yan etkileri hakkında ne gibi bulgular yer aldı?

Her şeyden önce kortizon, astım ve KOAH tedavisinde hâlâ elimizdeki en etkili ilaç ve hayat kurtarıyor. Fakat ne yazık ki yan etkilerinden duyulan endişe nedeniyle insanlar kortizon kullanmaktan çekiniyor. Tıpta bu durum “kortikofobi” olarak adlandırılıyor. Kortikofobi, hastaların tedaviye uyumunu bozuyor ve hastalığın kontrol altına alınmasını zorlaştırıyor. Halbuki doğru doz ve süreyle kullanıldığında kortizonun ciddi yan etki riski oldukça düşük.

Son çalışmayla ilgili haberlere baktığımda ise kortizonun yan etkileri gereksiz yere abartılıyor ve sınırlı bir hasta grubunda etkisi gösterilen bir tedavi “mucizevi” olarak sunuluyor. Bu tür söylemler çok tehlikeli çünkü toplumda yanlış bir algı oluşturarak hastaların tedavilerini aksatmalarına neden olabilir.

Biz kortizon kullanan hastaların bir kısmında şeker yüksekliği, sinüzit, baş ağrısı, mide rahatsızlığı gibi hafif veya orta şiddette yan etkiler görülebileceğini biliyoruz. Ama bunlar genellikle tedavinin devamını engellemiyor ve yönetilebiliyor. Dahası makaleye baktığımızda kortizon kullanan hastaların yalnızca yüzde 6’sında ciddi yan etkiler ortaya çıkmış. Yani hastaların yüzde 94’ü ciddi yan etkiler yaşamamış. Bu nedenle düşük bir ciddi yan etki oranı üzerinden “Benim ilacım çok daha yan etkisizdir” diyerek kortizonu gereğinden fazla eleştirmek doğru değil.

Ayrıca tıpta bir ilacı “dönüm noktası” ya da “milat” gibi göstermek de yanlış. Çünkü bu ilacı kullanamayan bir hasta, örneğin eozinofilleri yüksek olmayan biri, “Ben mucize bir ilaçtan mahrum kalıyorum” diyerek kendi tedavisini aksatabilir ya da ciddi şekilde duygusal bir travma yaşayabilir. Hiçbir ilaç mucize değil. Her hastanın durumu farklıdır ve tedavi seçenekleri de çeşitlidir. Bu gerçeği unutmadan hareket etmek lazım.

Çalışmayla ilgili vurgulamak istediğiniz başka bir şey var mı?

Makaleye baktığımızda bu tedavinin eklendiği hastalarda bazı olumlu sonuçlar elde edildiği açıkça görülüyor. Ancak bu bulguların kesinleşmesi ve daha geniş hasta gruplarına uygulanabilmesi için zamana ve daha kapsamlı araştırmalara ihtiyaç var.

Ayrıca biz bir tedaviyi değerlendirirken genelde 8-10 farklı parametreye bakarız. Bu çalışmada değerlendirilen benralizumab, bir-iki parametrede başarılı sonuçlar verirken diğerlerinde herhangi bir değişiklik göstermemiş. Elbette benralizumab iyi bir ilaç, bunu net bir şekilde söyleyebilirim. Ancak çalışmanın bazı parametrelerde hiçbir fark yaratmadığı nedense haberlerde yer almıyor. Oysa ilacın hem pozitif hem de negatif yönlerini dengeli bir şekilde ele almak kamuoyunu doğru bilgilendirmek açısından çok önemli. Eksik ya da yanlış beklentiler yaratmamak için bu dengeli yaklaşımı her zaman korumalıyız.

Bir başka önemli nokta da şu: Makale, Lancet gibi çok değerli bir dergide yayımlandı. Ama çalışmaya konu olan ilacın sponsorluğunu da ilacı üreten şirketin (AstraZeneca) yaptığını toplum bilmeli. Çünkü bu durum araştırmanın tarafsızlığı hakkında önemli ipuçları verebilir.

Son olarak şunu ekleyeyim: Türkiye’nin 2019 sağlık verileri elimizde. Geçen yıl bu verileri bildiri olarak sunduk. Ülkemizdeki insanların yüzde 15’i maddi yetersizlikler nedeniyle astım tedavisine erişemiyor, yüzde 30’u ise randevu bulamadığı için tedavi olamıyor. Bu yüzden tartışmamız gereken konu, bir tedavinin etkisi kadar tedaviye erişim imkanları da olmalı. Sağlık sistemimizin temel sorunları bu açıdan gerçekten düşündürücü.