Doktor House’da adı sık geçen vaskülit: Belirtileri karmaşık, teşhisi zor, sonuçları ciddi

Eğer “Doktor House” dizisini takip ettiyseniz Dr. Gregory House ve ekibinin her bölümde karmaşık hastalıkları teşhis etme çabalarını bilirsiniz. Keskin zekası ve sıra dışı yaklaşımıyla tanınan House, diyabet ve hipertansiyon gibi kolayca teşhis edilebilen hastalıklardan hoşlanmaz. Aksine tıbbi bilmecelerle uğraşmayı ve zor vakaları çözmeyi sever. Her bölümde gizemli belirtilerle gelen bir hasta vardır. House, ekibini toplar, beyaz tahtaya belirtileri yazarak beyin fırtınasına başlar. Herkes kendi fikrini sunar ve olası hastalıklar üzerine tartışırlar. Bu süreçte birçok hastalığın ismi geçer ancak lupus, sarkoidoz ve vaskülit gibi nadir hastalıklar sıklıkla gündeme gelir. Bu hastalıkların teşhis sürecinde sık anılmasının bir nedeni var elbette. Çünkü bunlar, belirtileri geniş bir yelpazede değişen ve diğer hastalıkları taklit etme potansiyelleri yüksek hastalıklar.

Daha önce tüm sezonlarını izleyip bitirdiğim Dr. House’un geçenlerde bir bölümünü rastgele açıp tekrar izledim. Vaskülit yine izleyiciye göz kırpıyordu. Doğrusu, vaskülitin ‘damar iltihabı’ anlamına geldiğini bilmek dışında bu hastalık hakkında pek fazla bilgiye sahip değildim. Bunun üzerine bir söyleşi yapmaya karar verdim ve Türkiye’de vaskülit otoritelerinden biri olarak kabul edilen Prof. Dr. Haner Direskeneli’ye ulaştım. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi olan Prof. Dr. Direskeneli, vaskülitler konusunda uluslararası literatüre önemli katkılarda bulunmuş bir akademisyen. Uzmanlık alanında sayısız makale ve araştırma yayımlamış olan Dr. Direskeneli, 2022 yılında Stanford Üniversitesi ve akademik yayıncılık devi Elsevier’in iş birliğiyle hazırlanan “Dünyanın En Etkili Bilim İnsanları” listesine girmeyi başarmış bir isim aynı zamanda.

Dr. Direskeneli ile gerçekleştirdiğimiz söyleşi, vaskülitin neden Dr. House’un en karmaşık vakalarının ardındaki olasılıklardan biri olduğunu açıkça ortaya koyuyor. Çünkü bu hastalık, teşhis edilene kadar baş döndürücü derecede farklı maske takabiliyor. Ani görme kaybından felce, cilt döküntülerinden karın ağrısına, yüksek tansiyondan nefes darlığına kadar geniş bir yelpazede verdiği bulgularla doktorları yanıltabiliyor. Vaskülitin en korkutucu yanı ise orta büyüklükte organ damarlarını tuttuğunda organların iflasıyla sonuçlanabilmesi: Solunum yetmezliği, böbrek yetmezliği, bağırsak kaybı, görme kaybı… Dahası tedavi geciktiğinde ölüm riski hızlı bir şekilde artıyor. Türleri arasında oldukça nadir görülen hastalıklar var. Muhtemelen siz de benim gibi bu hastalıkların isimlerini daha önce hiç duymadınız. Mesela Japon bir doktorun adını taşıyan Takayasu arteriti. Başka bir örnek, kriyoglobulinemik vaskülit. Bir diğeri ise ANCA-ilişkili vaskülit… Gelin hastalığa daha yakından bakalım. İşte Prof. Dr. Haner Direskeneli’den bilmemiz gerekenler…

Vaskülit damar iltihabı demek. Peki damar iltihabının sebepleri nelerdir?

Sebepler oldukça çeşitli ama en yaygın nedenleri şu şekilde sıralayabilirim:

📍 Enfeksiyonlar: Vücutta herhangi bir enfeksiyon damar iltihabıyla sonuçlanabiliyor. Tipik olarak grip, kabakulak gibi hafif seyirli virüsler özellikle cilt tutulumu yapan, kısa süreli vaskülit oluşturabiliyor. Ama özellikle kronik seyirli sarılık virüslerinin, örneğin Hepatit B ve C’nin yol açtığı vaskülitler de var. Enfeksiyonlara bağlı vaskülitin temel tedavisi mümkünse virüsü tedavi etmek. Bu durumda vaskülit de çoğunlukla kendiliğinden geçiyor.

📍 İlaçlar: Örneğin bazı tiroid ilaçları (propisil), antibiyotikler, tansiyon ilaçları vaskülite yol açabiliyor. İlaç kesilince vaskülit de düzeliyor.

📍 Kanser: Zor vaskülitlerden biri kanserle ilişkili olanlar. Kanserin özellikle erken evrelerinde ve tanı öncesi döneminde çeşitli kanserlerin yol açtığı vaskülitler olabiliyor.

📍 Kompleks vaskülitler: Asıl büyük grubumuzu şu an için tek bir nedenle açıklanamayacak vaskülitler oluşturuyor. Burada neden olarak kişide çok sayıda farklı genetik ilişkiyi içeren bir zemin var. Tabii tek başına belli genetik yükü taşıyor olmanız sizde direkt hastalık olacağı anlamına da gelmiyor. Bunun bir de tetikleyicisinin olması lazım. O tetikleyicinin de sıklıkla çevresel faktörler olduğunu biliyoruz. Örneğin çok fark edilmeyen virütik enfeksiyonlar, cinsiyetle ilişkili hormonlar gibi faktörler hastalığın başlamasına yol açabiliyor.

Vaskülit hangi damarlarda ortaya çıkabilir?

Herhangi bir damarda… Vaskülit, vücudun aorta gibi en büyük damarından en küçüklerine kadar her türlü damarda görülebilir. Şu şekilde özetleyebilirim:

📌 Toplardamarlar (venler): Kirli kanı (oksijeni azalmış kanı) kalbe geri götüren damarlardır. Baş, boyun, kollar, bacaklar ve iç organlar dahil olmak üzere vücudumuzun her yerinde toplardamarlar bulunur. Toplardamarlarda vaskülit gelişimi genellikle çok sık değil. Sadece Türkiye’de çok sık olan Behçet hastalığı toplardamar düzeyinde vaskülite neden olabiliyor.

📌 Atardamarlar (arterler): Vücuda oksijen açısından zengin kanı taşıyan damarlardır. Vaskülitlerin büyük bir kısmını bu damarlarda görüyoruz. Bunların da en hafif olan ve kısa sürenleri ‘ince damarlar’ (kapiller) dediğimiz cilt damarlarında gelişiyor. Ayrıca parmak damarları, kol-bacakların ana damarları ya da organların içindeki ‘küçük damarlar’ da vaskülitten etkilenebiliyor.

‘Orta boy damarlar’ dediğimiz damarlarda, ki bunlar genellikle karaciğer, akciğer, bağırsak gibi bir organın damarıdır, vaskülit görebiliyoruz.

Bir de kalpten çıkan ve en büyük damarımız olan aorta ile onun dallarında gelişen vaskülitler var. Onlara da ‘büyük boy damar vaskülitleri’ diyoruz.

Vaskülitin kaç türü var?

Vaskülit, tuttuğu damara göre çeşitli hastalıklara yol açabilir. Bu hastalıklardan en ciddi seyirli olanlar şunlar:

📍 Henoch-Schönlein purpurası: Bu hastalık küçük-orta boy damarları etkiler ve genellikle çocuklarda rastlanır. Adını 19’uncu yüzyılda hastalığı tanımlayan iki Alman doktordan alan bu hastalık, deride purpura (mor lekeler), eklemlerde ağrı-şişlik, karın ağrısı ve böbrek iltihabı gibi belirtilere yol açar.

📍 Poliarteritis nodosa (PAN): Eskiden Hepatit B ile ilişkisi sık olan bu vaskülit türü, Hepatit B aşılamasıyla azaldı. Ama ülkemizde sık olan Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) seyrinde görülebilir. Oldukça ağır tablolara neden olur. Böbrekler, bağırsaklar, cilt, kaslar ve sinirler gibi organlarda hasara yol açabilir. Karın ağrısı, hipertansiyon, kas ağrıları, döküntüler ve böbrek yetmezliği gibi belirtileri vardır.

📍 Kriyoglobulinemik vaskülit: Kanda bulunan özel proteinlerin (krioglobulinler) soğukta katılaşmasıyla ortaya çıkar. Genellikle Hepatit C ile ilişkilidir. Tuttuğu damara göre yine ciltte döküntüler, böbrek yetmezliği, eklem ağrıları, el-ayaklarda uyuşukluk (nöropati) gibi belirtiler gösterebilir.

📍 ANCA ilişkili vaskülitler: Bu tip vaskülitlerde ANCA adı verilen özel antikorlar kan damarlarına zarar verir ve iltihaplanmaya yol açar. Küçük ve orta boyutlu damarları etkiler. Özellikle akciğer, üst-solunum yolları ve böbrek damarlarını tutar.

ANCA ilişkili vaskülitlerin en önemli özelliği, Batı beyaz ırklarında en sık görülen vaskülit türü olması. Bu nedenle ilaç çalışmalarının en çok yapıldığı, literatürde hakkında en çok bilgi olan vaskülit türüdür. Türkiye’de sıklığı daha az. Fakat şiddetli seyri nedeniyle hastane takipleri en fazla olan vaskülit gruplarından.

ANCA ilişkili vaskülitin belirtileri, tutulan damara göre değişir. Burun tıkanıklığından nefes darlığına, ödem, idrarda köpüklenme gibi böbrek yetmezliği belirtilerinden el-ayakta nöropatik uyuşmaya kadar farklı belirtiler gösterebilir.

📍 Dev hücreli arterit (temporal arterit): Yine Batı’da daha sık olmakla birlikte ülkemizde de görülür. 60 yaş üstünde sıklıkla rastlanır. Genellikle baş ve boyun bölgelerindeki büyük ve orta boyutlu damarları etkiler. Baş ağrısı, ani görme bozuklukları ve çene ağrısı gibi belirtilerle kendini gösterebilir. Özellikle ani görme kaybı, acil tıbbi müdahale gerektiren bir durum. Ayrıca bu hastalık aortayı etkileyebilir ve iltihaplı genişleme (anevrizma) yapabilir. Bu iltihaplı anevrizmanın damar sertliğine bağlı basit anevrizmadan ayırt edilmesi çok önemli.

📍Takayasu arteriti: Japon bir doktorun adıyla anılan bu hastalık bizde ve Japonya, Hindistan, Çin gibi Asya ülkelerinde daha yaygın görülür. Daha ziyade genç kadınları etkiler. Genellikle kol, boyun ve karın bölgesindeki aorta ile ondan çıkan büyük damarları tutar. Türkiye’de bu vaskülit türünü görece sık gördüğümüz için bu hastalık konusunda çok merkezli bir çalışma grubumuz var. Bu çerçevede uluslararası iş birlikleriyle genetik, immünolojik, klinik ve ilaç çalışmaları yapıyoruz. Dünyada Takayasu arteriti konusunda Türk grubunun çalışmaları oldukça iyi biliniyor.

Vaskülit genellikle hangi yaşlarda görülür?

Küçük-orta boy damarları tutan vaskülitler içinde yer alan Henoch-Schönlein purpurası çok belirgin bir şekilde çocukluk çağının en sık vasküliti. Aynı zamanda genç erişkinlerde de sık rastlanıyor.

Öte yandan biraz daha büyük orta boy damarları da tutan poliarteritis nodosa ve ANCA ilişkili vaskülitler 30-50 yaş arası daha sık. Vaskülitlerin çoğunda cinsiyet farkı yok. Buna karşın büyük boy damarları tutan vaskülitlerden Takayasu arteriti genellikle 40 yaş altı, dev hücreli arterit ise 60 yaş üstünün hastalığı. Her ikisi de kadınlarda daha sık.

Vaskülit belirtilerinin hastalığın türlerine göre değişebildiğini satır aralarında belirttiniz. Peki vaskülite işaret eden ortak belirtiler yok mu?

Aslında genel iltihap belirtilerinden söz edebiliriz. Hatırlayalım, vaskülit aslında damar iltihabı demek. Dolayısıyla vücutta iltihap oluştuğunda beklediğimiz bazı belirtiler var. Örneğin halsizlik ve iştahsızlık en erken şikayetler arasında. Tabii bunlar özgün belirtiler değil, pek çok sağlık sorununda görülebilir. Daha önemli belirtiler ise kilo kaybı, gece terlemeleri, özellikle de ateştir. Ateşin olması bizim için ciddi bir iltihap göstergesi. Kısa süreli ateşler genellikle bir enfeksiyonu düşündürür. Yaşlı bir kişide uzamış bir ateş kansere işaret edebilir. Bunları ekarte ettikten sonra lupus gibi bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitler akla gelir.

Genel belirtileri sıraladım ama bir de vaskülitin tuttuğu damarın büyüklüğüne bağlı belirtiler var. En küçük damardan yani cilt damarlarından başlayalım: Ciltte sınırlı olan vaskülitlerde genellikle ciltte döküntü olur. Bu döküntüler ciltten kabarık, genellikle 0,5 milimetrenin altında sertlikler (purpura) tarzındadır. Özellikle bacaklarda yaygın olur. Gövde ve kollara yayılabilir. Kısa süre içinde gelişir. Eğer sebep ilaç, enfeksiyon gibi düzeltilebilir bir nedense sorun birkaç hafta içinde ortadan kalkabilir. Cilt döküntüleri bizim en hafif kabul ettiğimiz belirti.

En küçük damarların dışında kalan damarlar tutulduğu zaman, örneğin kol ya da bacaklarımızdaki sinirlerin damarları etkilendiğinde el ve ayaklarda uyuşma, güçsüzlük gibi belirtiler olur. Şeker hastalığında da sinirler etkilendiğinde ‘nöropati’ adı verilen benzer belirtiler görülür. Vaskülitin farkı, belirtilerin iki tarafta değil, tek tarafta daha sık görülmesi ve bazen hızlı güçsüzlüğe yol açması.

Vaskülit daha büyük damarları tuttuğunda organlarla ilgili belirtiler gündeme gelir. Mesela apandiks, safra kesesi gibi karın içindeki bir organın damarında iltihap şiddetliyse o bölgede nekroz (hücrelerin veya dokunun ölümü) olur. Eğer ince veya kalın bağırsakların büyük bir bölgesini besleyen bir damarda tutulum olursa büyük bir bağırsak parçasında nekroz gelişir. Hastanın acil ameliyata gitmesi gerekebilir. O nedenle birdenbire karın ağrısı, bulantı, kusma, karında şişlik gibi belirtiler başlayan ve cerrahi riski olan özellikle genç hastalarda vasküliti düşünmek gerekir.

Vaskülitin geliştiği damarlar biraz daha büyüdüğü zaman akciğer ve böbreğin damarları tutulabilir. Bu durumda öksürük, (kanlı) balgam ve nefes darlığı gibi zatürre benzeri belirtiler görülebilir. Böbrekler tutulduğunda böbrek testlerinde bozulma, bacaklarda ödem ve yüksek tansiyon ortaya çıkabilir. Böyle bir seyir hastane yatışı, hatta yoğun bakım ihtiyacı gerektirebilir.

Büyük damarlar etkilendiğinde, örneğin ‘dev hücreli arterit’ ortaya çıktığında en sık olarak gözün retinasına giden damarlar tutulduğu için ani görme kayıpları olur. Yine acil bir başvuru nedenidir. Karotis (şah damarı) gibi ana bir damarın tutulması felce yol açabilir.

Bunun dışında hem temporal arteritte hem de Takayasu arteritinde aortadan çıkan damarlar tutulduğunda kalp ağrısını andıran göğüs ağrısı ya da sırt ağrısı görülebilir. Yine bu hastalarda bağırsak iskemisine (bağırsak kan akışının azalmasına) bağlı yemek sonrası karın ağrısı olabilir. Kol ve bacaklarda iltihaplanma olursa kol ve bacak hareket ettirildiğinde ağrı ortaya çıkar. Tabii bütün bu kol ve bacak ağrıları özellikle çok daha sık görülen damar sertliği (ateroskleroz) hastalığıyla karışabilir. Bizim için büyük damar vaskülitlerinde ayırıcı tanıda zaten en büyük grup, damar sertliğine bağlı kalp ve damar hastalıklarıdır. İkisi arasındaki fark ise vaskülitte görülen iltihap, kalp ve damar hastalıklarında ön planda olmaz. Bu nedenle sedimentasyon ve CRP testleri fazla yükselmez.

Saydığınız belirtiler birdenbire mi yoksa yavaş yavaş mı ortaya çıkar?

Belirtilerin hızı damarın boyuna göre değişkendir. Damar boyu küçüldükçe belirtiler daha kısa sürede ortaya çıkar. Örneğin bir enfeksiyon nedeniyle küçük damarlar tutulduğunda hastada bir-iki gün içinde şiddetli bir döküntü başlayabilir. Birdenbire sinir ucu iltihabına bağlı uyuşukluk, elde hissizlik gelişebilir. Ya da çok kısa süre içinde bir karın ağrısı baş gösterebilir.

Akciğer ya da böbrek damarı tutulduğunda belirtilerin hızı biraz daha yavaştır. Çünkü bu bölgelerde tutulan damarlardaki iltihabın etkisi genellikle birkaç hafta içinde kendini gösteren öksürük, balgam, ateş, tansiyon ya da böbrek bozukluğu şeklindedir.

Aortadan çıkan büyük damar hastalıkları olan ‘dev hücreli arterit’ ve Takayasu arteritinde ise seyir oldukça yavaştır. Bazen hasta haftalarca süren bir halsizlik, ateş, yorgunluk ve damar beslenmesinde azalmaya bağlı belirtilerle hekime başvurur.

Vaskülitin vücutta hasar bırakma veya ölüm oranı yüksek mi?

Cilt, eklemler, üst solunum yolları gibi az riskli dokular tutulduğunda hasar ve ölüm riski düşük. Örneğin ilaç vaskülitleri, Henoch-Schonlein purpurası gibi küçük damar vaskülitleri genelde hasar bırakmadan iyileşir.

Buna karşın orta boy organ damarlarını etkileyen ANCA-ilişkili vaskülitler, PAN, dev hücreli arterit ve Takayasu hastalıklarında organ hasarı riski yüksek. Bu hastalıklar solunum yetmezliği, bağırsak kaybı, diyalize neden olan böbrek yetmezliği ve görme kaybı gibi ciddi sorunlara yol açabilir. Ayrıca bu hastalıklarda tedavi geciktiğinde, yetersiz kaldığında veya enfeksiyonlar araya girdiğinde ölüm riski artar.

Vaskülitin belirtilerinin çok çeşitli olması diğer hastalıklarla karışma ihtimalini de artırıyor sanırım. Tanı koymak zor mu?

Evet, tanıda zorluk var. Zorluğun en önemli nedeni vaskülitin yol açtığı hastalıkların seyrek olması. Öyle ki bütün bu hastalıkların hiçbirinin toplumdaki sıklığı binde 1’den fazla değil. Bazıları 10 binde 1 ile 100 binde 1 arasında görülüyor. Örneğin Türkiye’de görece sık olan, bizim sık yayın yaptığımız Takayasu hastalığına sahip olanların sayısı muhtemelen ancak 5-10 bin arasındadır. Dolayısıyla bir aile hekiminin veya genel dahiliyecinin bu tür bir hastayla karşılaşma ihtimali bir enfeksiyona, bir kansere, bir damar sertliğine göre çok düşük. Bu da hekimlerin tıp fakültesinde eğitimini alsalar da birinci sırada bu hastalıkları düşünme ihtimalini azaltıyor.

İkinci sorun, belirtilerin çok sayıda farklı organ kaynaklı olabilmesi ve ayrıcı tanıya hemen tüm hastalıkların girmesi. Bu nedenle hasta çok farklı disiplinlerde hekimlerce görülebilir, erken döneminde farklı tanılar konabilir.

Son olarak vasküliti gösterecek spesifik testlerimiz oldukça sınırlı. Vaskülitlerin sadece ANCA ve sarılık gibi enfeksiyon ilişkili olanlarında hemen tanı koyabildiğimiz test bulunuyor. Bir kısmında, mesela ‘Poliarteritis nodosa’ dediğimiz hastalıkta hiçbir tanı testine sahip değiliz. Bu hastalığın belirtilerinden biri olan damar tıkanıklığını göstermek için radyolojik görüntüleme veya biyopsi gerekir. Hasta gürültülü bir iltihaplı karınla gelmişse cerrah olayı anlamak için apar topar karnı açmak zorunda da kalabilir. Bu hatalı bir yaklaşım değil aslında. Çünkü standart bir apandisite göre vaskülite bağlı apandisit hastalığı belki bin kez daha az ve ameliyat yapmazsanız bağırsak yırtılması olabilir. Dolayısıyla bazen sadece biyopsinin sonucu gelince tanı kesinleşir.

Özetle kandaki iltihap testlerinin özgün olmayışı, görüntüleme yöntemlerinin evet yardımcı olması ama hepsinin aynı hızda yapılamayışı ve hastanın gürültülü gidişi hekimi strese sokar. Vaskülit hep ayırıcı tanıda düşünülür, adını koymak da deneyim gerektirir.

Peki bu deneyime sahip uzmanlar hangi branştan hekimler?

Vaskülitler birçok sistemi tutan iltihaplı hastalıklar. O nedenle hastalıkları tedavi eden ekip lideri hekimin bizim gibi farklı sistemik hastalıklar konusunda deneyim kazanmış bir dahiliyeci olması gerekiyor. Yani hekimin aldığı eğitim sırasında göğüs hastalıkları, enfeksiyon, nefroloji gibi farklı alanlarda bilgi ve tecrübe kazanmış olması lazım. Ama bu da yetmiyor.

Dünyada vaskülitle ilgilenen hekimler çoğunlukla romatologların içinden çıkıyor. Yani dahiliyenin üstüne romatoloji yan dalını yapmanız lazım. Ama en önemlisi romatolojinin farklı branşlarla birlikte çalışması. Yani ben vaskülitle uğraşan bir romatologsam hastamı danışabileceğim, bu konuda deneyimli bir nefroloğumun, göğüs hastalıkları uzmanımın, dermatoloğumun, radyoloğumun ve kardiyoloğumun ekipte olması lazım. Bunlar çevremde yoksa işim zor. Çünkü vaskülitin böbrekte neler yaptığını biliyorum ama böbreğin geri kalan hastalıkları konusunda genel dahiliyecinin ötesinde uzman sayılmam. Ayırıcı tanı yapacaksam diğer disiplinlerin desteğine ihtiyacım var.

Özetle vaskülitler ‘multi-disipliner’ dediğimiz, yani birden fazla dahiliye disiplininin yanında dermatoloji, nöroloji, girişimsel radyoloji ve kalp-damar cerrahisinin de içinde yer aldığı daha büyük bir grubun takip etmesini gerektiren bir hastalık grubu. Böyle bir grup varsa işler çok daha kolaylaşıyor. Ama sonuçta hep beraber oturduğumuzda bile bazen ancak “Bu hasta yüksek olasılıkla vaskülit, şu kararı alalım” gibi bir durumla karşı karşıya kalabiliyoruz. Yani olasılıkları düşükten yükseğe kafamızda bir sıraya koyup tartışarak, bir miktar da riskleri göze alıp hasta ve yakınıyla paylaşarak tedavi planları oluşturabiliyoruz.

Türkiye’de bu disiplinlerin bir arada çalıştığı vaskülit merkezleri var mı?

Benim de görev aldığım Marmara Tıp Fakültesi Hastanesinde bir vaskülit merkezimiz var. Özellikle salı ve cuma günleri burada tüm branşlardan hekimler olarak birbirimize ulaşabilir durumdayız. Tek bir odanın içinde değiliz ama bütün poliklinikler ve yataklı servisler birbirine yakın. Her an herkes birbirinin hastasını görebiliyor. İdeali de bu şekilde birbiriyle temas halinde olan disiplinlerin olabildiğince yakın hastaları izleyebilmesi ve tartışarak ortak kararlar alabilmesi.

Türkiye’de bu nitelikteki merkezleri büyük üniversitelerimizde bulabilirsiniz. Hacettepe Üniversitesi, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Ege Üniversitesi gibi Türkiye’deki bütün ana üniversitelerimizde vaskülit konusunda çalışan uzmanlar var. Zaten biz kendi aramızda da bir Türk Vaskülit Çalışma Grubu’yuz. Birlikte ortak eğitim ve klinik çalışmalar yürütüyoruz. Aynı zamanda bunlar nadir hastalıklar olduğu için dünyadaki vaskülit çalışmaları yapan diğer merkezlerle de iş birliği içindeyiz.

Tabii sonuçta vaskülit hastaları ülkemizin tümünde yaşıyorlar ve tıbbi desteğe gereksinimleri var. Artık orta ölçekte hemen tüm şehirlerimizin büyük devlet hastanelerinde veya şehrin üniversitesinde romatolog bulunuyor. Romatolog toplamda aldığı sekiz yıllık eğitimle ekibin lideri olarak vaskülit hastasını tanımak ve değerlendirmek durumunda. Görülme sıklığıyla karşılaştırıldığında vaskülitler romatoloji eğitimi içinde fazlasıyla yer alıyor. Bunun da nedeni hastalığın hem organ hasarı vermesinden hem de yüksek ölümcüllüğünden kaynaklanıyor.

Peki vaskülitin tedavisi nasıl yapılıyor?

Kortizon ilk temel tedavi. Etkisi son derece hızlı ve hayat kurtarıcı. Hiçbir iltihap giderici ilaç bugüne kadar kortizon kadar güçlü ve hızlı etki gösteremedi. Elbette iltihap giderici başka ilaçlar da var. Ancak bunların çoğunlukla etkisi daha yavaş çıkıyor ve yan etkiler, maliyet gibi nedenlerle her zaman kortizonun yerini tümüyle alamıyor.

Kortizon bizim için çok kıymetli bir ilaç. Diyelim ki hastada karın ağrısı var, bağırsaklarında tıkanma ve buna bağlı olarak bağırsakta doku ölümü riski söz konusu. Eğer tanı konulmaz ve kortizon başlanmazsa bağırsak ölümü gerçekleşir. Hastanın o bağırsak parçasının ameliyatla çıkarılması dışında seçenek kalmaz. Veya akciğer kanaması geçiren bir vaskülit hastasında yüksek doz kortizon hiçbir şeyin yerini alamaz. Romatologların da en eksper oldukları şey uygun doz ve sürede kortizon kullanmaktır.

Tek tedavi kortizon mu?

Hayır, kortizon tek başına yeterli değil. Çünkü kortizonun belirli bir sürenin ve dozun üzerinde kullanılması uzun bir liste halinde yan etkilere neden oluyor. Tansiyondan katarakta, şekerden kalple ilgili sorunlara, enfeksiyon riskinde artıştan kemik erimesine kadar bazı istenmeyen etkilere yol açıyor.

İşte bu nedenle kortizonun dozunu zamanla düşürüp yerine hastalığın nüks etmesini önleyici başka ilaçlar kullanıyoruz. Bunların önemli bir kısmı bizim alanımıza organ naklinden geçti. Organ naklinde doku reddini engellemek için uzun süreli bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanmak gerekir. İşte biz de böbrek, karaciğer, kemik iliği naklinden sonra kullanılan ilaçların çoğunu genellikle çok daha düşük dozlarda vaskülit hastalarında kullanıyoruz. Bunların içinde birinci basamakta en meşhur olanı siklofosfamid dediğimiz ilaç.

Ama bu ilaç da tek başına çözüm olmuyor. Çünkü tıpkı kortizon gibi hastayı yüksek enfeksiyon riskine açık hale getiriyor. Ayrıca erken menopoz ve kısırlık riski taşıyor, kanser riskini artırabiliyor. Bu ilacı üç-altı ay kullandıktan sonra özellikle böbrek naklinin kronik dönemlerinde de kullanılan ‘azatiyoprin’ ve ‘mikofenolat mofetil’ dediğimiz ilaçlara geçiyoruz. Görece yeni olan bu iki ilaç uzun süreli tedavinin ana ilaçları haline geldi. Tabii bu arada da mümkün olduğunca 6-12 ay içinde kortizonun çok düşük doza indirilmesi veya tamamen kesilmesini amaçlıyoruz.

Kortizon akut dönemde kullanılıyor, daha sonra kesiliyor ve bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlara geçiliyor diye düşünmüştüm. Ama 6 ay-12 ay kadar kortizona devam etmek gerekebiliyor, öyle mi?

Kortizon erken dönemde yüksek doz veriliyor, sonra kesilmesi hedefleniyor. Ama kesildiği zaman nüksler olabildiği için başlangıçtan itibaren bağışıklık sistemi baskılayıcılarıyla birlikte eş zamanlı verilmesi gerekiyor. Hastanın durumuna göre daha sonra kortizon kesilebiliyor.

Tedavide yenilikler var mı?

Bazı yeni ilaçlar gelmeye başladı. Özellikle ANCA ilişkili vaskülitlerin tedavisinde lenfomada da kullanılan ‘rituksimab’ adlı bir ilacı kullanıyoruz. Yine özellikle iltihaplı eklem romatizmalarında kullanılan onaylı bazı ilaçlar da diğer tedavilere dirençli vaskülitlerde özel bakanlık veya SGK izinleriyle kullanılabiliyor.

Vaskülit hastaları günlük yaşamlarında nelere dikkat etmeli?

Öncelikle hastalardan sıklıkla “Vaskülitten korunmak mümkün mü?” sorusunu duyuyoruz. Ne yazık ki korunmak diye bir şey söz konusu değil. Bunlar çok nadir hastalıklar. Tip 2 diyabet, kalp krizi ya da hipertansiyonun korunmasında olduğu gibi bazı önlemler sıralayamıyoruz. Vasküliti genetik olarak siz bünyenizde taşıyorsunuz. Yakalanıp yakalanmayacağınız biraz şans işi diyebiliriz.

Yakalandıktan sonra ise bir iltihap kurutucu tedaviye başlamak zorundayız. Burada da özellikle ana ilacımız kortizon. Bu ilaç kullanılırken belli önlemleri almak şart. Öncelikle kortizon hipertansiyon yapıyor, o yüzden tuzun iyi kısıtlanması lazım. Yine osteoporoz yaptığı için D vitamininin ve kalsiyumun yeterli düzeyde alınması gerekiyor. Ayrıca diyabete eğilimli kişilerde kalori alımını dengelemek önemli. Diyabet varsa kullanılan ilaçların dozlarının artırılması, hatta insüline geçilmesi söz konusu oluyor.

Bunun dışında özellikle orta-büyük boy vaskülitler için ortak yön, ana atardamarların duvarlarını etkilemeleri. Dolayısıyla atardamarları etkileyen diğer bir hastalık olan damar sertliğini önleyici her kural bu hastalıklar için de geçerli. Yani hasta sigara kullanıyorsa sigarayı bırakmalı. Kolesterolü yüksekse hastanın kolesterolünü normal sınırlara, hatta bazen bu sınırların altına düşürmeye çalışıyoruz. Yani kolesterol ilaçlarını çok yaygın kullanıyoruz. Gerekirse düşük doz Aspirin gibi kalp damarlarını koruyucu ilaçları da daha erken yaşlarda veriyoruz.

Vaskülitte özel bir diyet uygulanıyor mu?

Öncelikle çeşitli vitamin takviyelerinin etkileri kanıtlanmış değil. İltihabı azaltıcı etki gösterdiği kanıtlanmış olan Akdeniz tipi beslenme öneriyoruz. Bir de kırmızı et tüketiminin sınırlandırılması gerekiyor.

Vaskülitli hastalarının karşılaştığı en büyük zorluklar neler?

Vaskülitler nadir hastalıklar olduğu için ne yazık ki hastalarımız tanı sürecinde çok sıkıntı çekiyor. Kafaları karışıyor. Çünkü belirtiler çok muğlak. Örneğin kolu ağrıyan vaskülitli bir hasta, boyun fıtığı, omuz sorunları gibi daha basit tanılar alabiliyor. Bu nedenle de çok zaman kaybediyor.

Yine ateş, halsizlik, kilo kaybı gibi belirtiler olduğunda enfeksiyon ya da kanser araştırmaları aşırı yapılabiliyor. Ve hastalar bazen bize gerçekten çok yorgun geliyorlar. Ondan sonra bir de biz genellikle hastaların hiç duymadığı bir hastalık adından söz ediyoruz. Yani hasta hayatında ilk kez ANCA ilişkili vaskülit diye bir hastalık adı duyuyor. Ya da ortalama bir Türk hastaya bir Japon hastanın adıyla anılan hastalıktan söz edip “Senin Takayasu arteritin var” diyoruz.

Hasta özellikle orta-ileri yaştaysa bilgiye erişim problemi var. Neyse ki şimdi hemen herkesin çoluk çocuğu hemen o akşam eve gidip Google’dan arama yapıyor.

Fakat Google’da da problem var. Çünkü karşılarına büyük hastanelerinin web sitelerinden gelen birer paragraflık, basmakalıp diyebileceğim bilgiler çıkıyor. Eğer İngilizce bilmiyorsanız Wikipedia’dan da faydalanamıyorsunuz. Hasta İngilizce biliyorsa Mayo Clinic, Cleveland Clinic gibi merkezlerin sitelerinden detaylı bilgi alabiliyor. Özellikle Cleveland Clinic kalp konusunda tanınır ama vaskülitte de dünyanın en meşhur merkezlerinden biridir. Web sitesi çok detaylı. Tabii yine de bu sitelerde de bütün hastalıklarda olduğu gibi genelleştirme söz konusu oluyor. Örneğin hastaya böbrek yetmezliğine gideceği veya ölümcül olabileceğine dair çok kaygı verici mesajlar veriliyor. O mesajlar da bize dönüyor.

Sorun şu ki kamu hastanelerinde doktorun bu soruların cevabını detaylı verebileceği bir zamanı yok. Şu anda en büyük sorunlardan biri 10 dakikada bir MHRS’den randevu verilmesi. Fakat bu süre kronik hastalıklar için kesinlikle yeterli değil. Şu anda uzman doktorlardan 09.00-17.00 arası 10-15 dakikada bir hasta bakmaları isteniyor. Halbuki kronik hastalığın randevu sisteminin ayrı olması ve hastaya ayrılan sürenin de uzun olması gerekiyor.

Gelişmiş Batı ülkelerinde ilk tanıda vaskülit hastasına bir saate kadar zaman ayrılıyor. İzlemlerde de süre yarım saatin altına düşmüyor. Ben, ANCA ilişkili vaskülitin tutabileceği bütün organları, hastalığın seyrini, kullanacağı ilaçların olası yan etkilerini tek seferde anlattığımda bunları hastanın sindirmesi mümkün değil. Ben sadece o anki durumu anlatıyorum. Ondan sonra hasta gidip okuyup geliyor, tekrar sorularını soruyor.

Sonra araya başka şeyler giriyor. Hasta diş hekimine gidiyor ama diş hekimi müdahalede bulunmaktan korkuyor çünkü hiç duymadığı bir hastalık. Veya araya başka bir hastalık giriyor, gebelik planlıyor vesaire. Bütün bu süreçlerde hastaya ayrı bir zaman ayırmamız lazım. Bu ancak iyi merkezlerde yeterli süreye sahip deneyimli hekimler tarafından yapılabilir. Bunların hepsinde sıkıntılarımız var.

Ayrıca Türkiye’de bu tür nadir hastalıklar konusunda yeterli hasta örgütü yok ne yazık ki. Bu çalışmalara yeni yeni başlıyoruz.

Son birkaç yıldır özellikle Türkiye’ye hiç gelmemiş ilaçlar konusunda da güçlükler var. Bunun biraz ekonomik krizden kaynaklandığını söyleyebiliriz. Firmalar da Türkiye’ye ilaç getirmek konusunda temkinli davranıyorlar. Yine de çok şanslı olduğumuzu söyleyebilirim. Türkiye’nin sağlık sisteminin gelişmişliği, hekim eğitiminin yüksek olması ve iyi organizasyon nedeniyle sağlıkta birçok alanda olduğu gibi romatoloji alanında da dünyada en başarılı ülkelerden biri olduğu kanısındayım. İlaç firmaları Türkiye’deki ilaç kullanımımızın bilinçli olduğunu ve merkezi sağlık sistemi sayesinde ilaca erişiminin fena olmadığını biliyor. Ama tabii biz her zaman en yeni ilaçlarımız da olsun, hastalarımızın olanakları Batı standartlarına ulaşsın istiyoruz.

Çarpıntınız masum mu, kötü huylu mu?