‘Her yerim ağrıyor, kolum kalkmıyor’ diyenlerin hastalığı: Fibromiyalji

Fibromiyalji, vücudu dört bir yandan saran ağrılar, uyku bozukluğu ve bitmek bilmeyen yorgunlukla kendini gösteren kronik bir hastalık. Sadece fiziksel ağrılarla sınırlı kalmayıp hayatın her alanında büyük zorluklar yaratıyor. Günlük işlerin yapılmasından alıkoyuyor, aile ilişkilerini bozuyor, iş performansını düşürüyor ve sosyal aktivitelerden uzaklaştırıyor…. Özellikle kadınların yakasına yapışan bu hastalığın neden ortaya çıktığına ilişkin net bilgiler yok. Fakat çocukluk travmalarının, stresin ve genetik yatkınlığın bu hastalığın gelişiminde önemli rol oynadığı düşünülüyor. Fibromiyalji sendromunun bir başka zorluğu ise genellikle migren, depresyon ve uyku bozuklukları gibi sağlık sorunlarıyla bir arada görülmesi ve hastaların tanı alana kadar doktor doktor gezmek zorunda kalması.

“Her yerim ağrıyor, kolumu kaldıracak halim olmuyor” dedirten bu hastalığı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ve Fibromiyalji Kliniği Sorumlusu Prof. Dr. Dilşad Sindel ile konuştuk. Prof. Dr. Sindel, bu karmaşık hastalığın teşhis sürecinin zorluklarını, tedavi yöntemlerini ve fibromiyalji ile baş etmenin yollarını bizimle paylaştı.

Fibromiyalji sendromu nedir?

Vücutta yaygın ağrılara yol açan kronik bir hastalık. Vücudu dört kadrana böldüğümüzde ağrıların vücudun hem üst-alt yarısında hem de sağ-sol tarafında ve omurgada ortaya çıktığını söyleyebiliriz.

Tabii fibromiyalji sendromunun yol açtığı tek sorun ağrı değil. Eşlik eden iki belirti var ki onlar hastayı daha da zorlar: Uyku bozukluğu ve yorgunluk. Hastalar genellikle gece sık sık uyanır, yeterince dinlenemez. Bu da artan ağrılar ve bitkinlikle sonuçlanır. Hastalardan sıklıkla “Her yerim ağrıyor. Geceleri uykularım çok düzensiz. Hep yorgun kalkıyorum. Ne kadar dinlensem de yorgunluğum hiç geçmiyor, kolumu bile kaldıracak halim olmuyor” yakınmasını sık duyarız.

Yorgunluk hafif mi yoksa şiddetli mi hissediliyor?

Genellikle şiddetli… Hastalarımıza “Yorgunluğu 10 üzerinden değerlendirseniz kaç puan verirsiniz?” diye sorduğumuzda çoğu 10 puan veriyor.

Ağrının belirgin özellikleri neler?

Ağrı vücudun her tarafında dolaşabilen nitelikte. Genellikle boyun ve omuzlardan başlıyor; sırta, kollara, göğüs duvarına ve bacaklara yayılabiliyor.

Ancak ağrı bazen yalnızca belirli bölgelerde yoğunlaşıyor. Örneğin boyun kaslarının etrafında veya sırtın üst-orta kısmında gergin ve ağrılı tetik noktaları görülebiliyor. Aslında yakınmalar yalnızca bu şekilde kalsa ona ‘miyofasiyal ağrı sendromu’ (kas ve bağ dokusunda tetik noktaların neden olduğu ağrı) diyeceğiz. Ama hastanın ek olarak uyku bozukluğu ve yorgunluk şikayetleri de varsa tanı artık fibromiyalji sendromuna doğru kayıyor. Yani sırtında, boyunda her ağrısı olan kişi fibromiyalji sendromu olmayabilir. Tanı koyabilmemiz için diğer belirtilerin de eşlik etmesi lazım.

Bu arada fibromiyalji sendromundaki ağrının en önemli özelliklerinden biri stres, kaygı, uykusuzluk, yorgunluk, soğuk ve nem gibi faktörlerle artış göstermesi.

Tanı için ağrıların süresine ilişkin bir kriter var mı?

Evet, en az üç aydır yaygın ve sürekli ağrı çekme kriteri aranır.

Fibromiyalji sendromu olanların vücutlarında belirli noktalara dokununca daha fazla ağrı hissettikleri doğru mu?

Evet, hastalarda ‘tetik noktalar’ olarak adlandırdığımız bazı hassas noktalar var. 1990 yılı fibromiyalji tanı kriterlerine göre tetik noktaların sayısı 18 ve bunlar boyun, sırt, göğüs, dirsek, kalça, diz bölgelerinde yer alıyor. Eğer 18 noktaya dokunulduğunda veya baskı uygulandığında en az 11’inde ağrı veya hassasiyet hissediliyorsa bu durum fibromiyalji tanısı için önemli bir gösterge. Şimdi yeni tanı kriterleri ortaya çıktı ama ben hâlâ 18 hassas noktadan 11’inde ağrı olmasına bakıyorum. Öyle hastalar var ki 18 noktanın tamamında ağrı hissediyorlar.

Fibromiyalji sendromu olan kişilerde sıklıkla migren, depresyon gibi eşlik eden sağlık sorunları da görülebiliyor. Bu tür eşlik eden rahatsızlıklar hakkında biraz daha detaylı bilgi verebilir misiniz?

Sahiden de fibromiyalji sendromu olan kişilerde çeşitli ek sağlık sorunlarına sık rastlıyoruz. Bu hastalarda yalnızca migren değil, diğer baş ağrısı türleri de sık görülüyor. Ayrıca depresyon, anksiyete bozuklukları sıklıkla fibromiyaljiye eşlik ediyor. Bunun yanında karın ağrısı, şişkinlik, ishal-kabızlık gibi yakınmalara yol açan irritabl bağırsak sendromu fibromiyalji hastalarında daha yaygın. Çene eklemindeki ağrılar, sistit, ağrılı adet görme gibi sorunları da daha sık gözlemliyoruz.

Eşlik eden bu sorunlar sıklıkla tanının gecikmesine de yol açıyor. Hastalar “Migrenim var” diye nörolağa, ağrılı regl dönemi nedeniyle kadın-doğumcuya, çene ağrıları yüzünden diş hekimine gidiyorlar. Genellikle doktor doktor dolaşıyorlar ama sorunlarına tam olarak çare bulamıyorlar.

Sürekli hissettikleri yaygın ağrılar nedeniyle günlük yaşamlarını sürdürmekte güçlük çekiyorlar. Çoğu zaman kollarını bile kaldıracak enerjileri kalmıyor. Bu yüzden ev işlerini yapamıyor, çocuklarıyla yeterince ilgilenemiyorlar. Çalışıyorlarsa iş performansları düşüyor. Doğal olarak aile veya iş ilişkileri zarar görüyor. Bu nedenle fibromiyalji tedavisinde sadece fiziksel belirtilere odaklanmak yeterli değil. Hastaların psikososyal ihtiyaçlarını da göz önünde bulundurmak önemli.

Tanıda laboratuvar tetkikleri veya görüntüleme yöntemleri kullanılıyor mu?

Maalesef tanı için hiçbir özel testimiz, biyokimyasal belirtecimiz, MR gibi ileri görüntüleme yöntemlerimiz yok. Bu testlerin hepsinden normal sonuçlar alıyoruz. Tanı hastanın öyküsü ve muayeneyle konuluyor.

Fibromiyalji hastalarında kan tahlilleri ve diğer tetkikler normal çıktığı için hastalar çoğunlukla “Bir şeyin yok” diyerek geri gönderiliyorlar. Bu da onların ‘hastalık hastası’, ‘tembel’, ‘dırdır eden eş’ olarak etiketlenmelerine neden oluyor. Hele kişi bir de kayınvalidesiyle yaşıyorsa durum daha da zorlaşıyor. O nedenle hastalık hakkında ailenin diğer üyelerini de bilgilendirmek lazım. Ben bazen başvuran hastalarımın eşlerini veya çocuklarını yalnız içeri alarak “Eşiniz, anneniz çok yorgun olabilir. Bakın bu bir hastalık. Lütfen ona ev işlerinde yardımcı olun” demek zorunda kalıyorum.

Peki bu hastalık hangi sebeplerle ortaya çıkıyor?

Yıllardır nedenleri ve nasıl geliştiği araştırılıyor ama nedeni tam olarak ortaya konulamadı. Fakat net olan şu: Bu hastalarda ağrının beyinde algılanma ve işlenme mekanizmasında bir bozukluk var. Örneğin sizde ağrı oluşturmayacak bir uyaranı fibromiyalji sendromu olanlar şiddetli bir ağrı şeklinde algılayabilir. Ya da hafif ağrı oluşturması beklenen bir uyarana artmış ağrılı yanıt verebilirler.

Fibromiyalji hastalarında mükemmeliyetçilik, içe dönüklük gibi belirli kişilik özelliklerinin daha yaygın olduğu doğru mu?

Çok doğru. Bu kişiler genellikle titiz, kendilerine karşı aşırı eleştirel, duygularını içinde yaşayan, küçük sorunları bile dert edinen duyarlı kişiler. Zaten anksiyete ve depresyon eğilimleri de genel nüfusa göre daha yüksek.

Çocukluk döneminde yaşanan şiddet ve travmaların fibromiyalji gelişiminde rolü var mı?

Literatürde bu tür durumların fibromiyalji sendromu gelişiminde önemli bir risk faktörü olduğu geniş bir şekilde ele alınıyor. Özellikle çocuklukta yaşanan fiziksel, cinsel ve duygusal şiddetin beyin ve vücut arasındaki bağlantıları etkileyerek ağrı algısında değişikliklere neden olabileceği vurgulanıyor. Biz de merkezimizde klinik psikologlarla bir tez çalışması yapmıştık. O çalışmada çocuklukta geçirdiği cinsel tacizi ilk kez söyleyebilen hastalarımız çıkmıştı.

Tabii fibromiyalji sendromu için başka risk faktörleri de var. Örneğin geçirilmiş bir trafik kazası veya enfeksiyon bile yatkınlığı artırabiliyor. Yine literatürde D vitamini eksikliğinin ve gluten hassasiyetinin de risk faktörü olduğundan bahsediliyor. En önemli risk faktörü ise kadın olmak.

Erkeklerde bu soruna rastlanmıyor mu?

Rastlanıyor ama kadınlarda sıklığı erkeklerden altı ila dokuz kat daha fazla. Ben mesela çarşambaları 30-35 fibromiyalji hastası görüyorum. Bunlardan sadece bir-ikisi erkek hasta. Ama şu noktayı da vurgulamalıyım: Fibromiyalji erkeklerde çok daha şiddetli seyrediyor. Erkekler tedaviye de daha zor yanıt veriyor.

Fibromiyalji sendromunun görülme sıklığı nedir?

Genel olarak yüzde 2 ila 4 arasında görüldüğü belirtiliyor. Ama sıklık konusunda yapılan araştırmalar o kadar farklı ki… Mesela 2020’de Nature dergisinde yayınlanan kapsamlı bir derleme var. Bu çalışmada dünya genelinde yapılan çalışmalar toplanıp bir meta analiz yapılmış ve fibromiyaljinin görülme sıklığının yüzde 0,7 ile yüzde 9,3 arasında değiştiği gösterilmiş.

Peki rakamlar neden bu kadar geniş bir aralıkta değişkenlik gösteriyor?

Çünkü meta analize alınan çalışmalarda farklı tanı kriterleri kullanmış. Örneğin bir kısmı Amerikan Romatoloji Koleji’nin (American College of Rheumatology – ACR) 1990 fibromiyalji tanı kriterlerini, bir kısmı ise 2010 kriterlerini kullanmış. Ayrıca bazı araştırmalar Londra Fibromiyalji Epidemiyoloji Çalışması Tarama Anketi’ni temel almış. Bu farklı kriterler de sonuçların değişkenlik göstermesine neden oluyor.

Tanı kriterlerinin son güncel hali nedir?

ACR’nin fibromiyalji tanı kriterleri yıllar içinde güncellendi. 1990 kriterleri, en az üç ay süren yaygın ağrı ve belirli 18 hassas noktadan en az 11’inde ağrı hissedilmesini gerektiriyordu.

2010’da bu kriterler yerine ‘yaygın ağrı indeksi’ ve ‘semptom şiddeti skoru’ getirildi. Yani vücudunuzun kaç yerinde ağrı hissettiğiniz ve yorgunluk, uyku sorunları gibi belirtilerin ne kadar kötü olduğu daha önemli hale geldi. Hassas noktaların muayenesi zorunlu olmaktan çıkarıldı. Yakınmaların en az üç ay sürmesi kriteri yine kaldı. Bu kriterler 2011 yılında ve 2016 yılında tekrar güncellendi.

En son 2019’da Amerikan Ağrı Derneği (American Pain Society) yeni tanı kriterleri yayınladı. Bu kriterler fibromiyalji tanısının konulmasını daha kolay hale getiriyor. İlk kriter, vücudun dokuz farklı bölgesinden en az altısında ağrı olması. İkinci kriter, orta ya da şiddetli düzeyde uyku problemi veya yorgunluk yaşanması. Üçüncü kriter ise şikayetlerin en az üç ay süreyle devam etmesi. Bu üç kriterin karşılanması fibromiyalji tanısını koymak için yeterli. Ayrıca başka bir hastalığın varlığı tanıyı dışlamıyor. Örneğin romatoid artrit veya osteoporozu olan bir hastanın ek olarak fibromiyaljisi de bulunabiliyor.

Fibromiyalji sendromu hangi yaşlarda daha sık görülüyor?

Genellikle 25-55 yaşları arasında daha sık. Ama çocuklukta ve daha ileri yaşlarda da teşhis edilebiliyor. Mesela benim iki çocuk hastam oldu, biri 12 yaşın altındaydı. 17 yaşında genç hastalarım da oldu.

Genç bir hastamın hikayesini anlatayım size. Henüz 20’li yaşlarında. Bir sabah annesiyle birlikte kliniğe geldi. İçeri girerken gözleri dolu doluydu. “Ağrım hiç dinmiyor, her an, her saniye yanımda. Bu acıyla yaşamak istemiyorum artık” dedi. İyi bir üniversitede okumuştu. Daha önce sayısız ilaç denemiş, hiçbirinden fayda görmemişti. Bu yüzden artık ilaçlara da inanmıyordu. Fibromiyalji sendromunda ilaç dışı tedaviler de ön planda ama mutlaka ilaçlara da başvuruyoruz. İkna ederek ilaçları başlattım. Bir sonraki vizitine biraz daha mutlu geldi. Sonra zamanla hayatın içine girdi, işe başladı, erkek arkadaşı oldu… Fibromiyaljisi bitti. Her hasta bu kadar şanslı olmaz. Çünkü hastaları ömür boyu takip etmek zorunda kalabiliyoruz.

Fibromiyalji sendromunun tedavisinde hangi yöntemlerin kullanıldığını biraz daha ayrıntılı anlatır mısınız?

İlaç dışı tedaviler ve ilaç tedavilerini mutlaka birlikte uyguluyoruz. İlaç dışı tedavilerde eğitim öncelikli. Hastayı karşımıza alıp hastalığı hakkında ayrıntılı bilgi veriyoruz ve çevresindekilere de bu bilgilendirmeyi yapıyoruz.

İlaç dışı tedaviler arasında en önemlisi egzersiz. 2017 yılında Avrupa’da romatolojik hastalıklarla uğraşan grup tarafından yayımlanan tedavi kılavuzuna göre egzersiz yüzde 100 kabul gören bir tedavi türü. Çünkü kas gücünü koruyor, uykuyu düzenliyor, endorfin (mutluluk hormonu) salgısını artırıyor, depresyonu ve ağrıyı azaltıyor. Bu nedenle egzersiz fibromiyalji tedavisinde çok önemli bir yer tutuyor.

Özel bir egzersiz programı mı hazırlıyorsunuz?

Evet. Öncelikle hastanın hangi egzersize ihtiyaç duyduğunu belirliyoruz. Örneğin gergin ve kısalmış kasları varsa germe egzersizleri, zayıf kasları varsa aerobik veya güçlendirme egzersizleri tavsiye ediyoruz. Postürleri bozuksa postür düzeltici egzersizler veriyoruz. Yani hastayı muayene ederek onun ihtiyaçlarına uygun spesifik bir egzersiz programı oluşturuyoruz. Bu egzersizleri hastaya uygulatıyoruz.

Ayrıca verdiğimiz broşürlerde de egzersizlerin nasıl yapılacağını gösteren çizimler bulunuyor. Bu sayede doğru teknikle ve düzenli olarak egzersiz yapıyorlar.

Bunların yanı sıra eğer yapabiliyorlarsa yürüyüş, yüzme, pilates veya yoga yapmalarını tavsiye ediyoruz. Hangisine ilgi duyuyorlarsa onu yapabilirler.

İlaç dışı tedavilerde başka neler var?

Gerektiğinde psikoterapi de uygulayabiliyoruz. Bilişsel davranışçı tedavi (BDT) yaygın başvurduğumuz psikoterapi yöntemlerinden biri. Ağrı algılanmasında rol oynayan psikolojik ve sosyal faktörleri kontrol altına almakta çok fayda sağlıyor.

BDT’de neler yapıldığına gelince… İlk olarak eğitim aşaması var, hastaya yaşadığı şikayetleriyle ilgili bilgiler verilir. Ardından davranış eğitimi gelir ve ağrıyla başa çıkma yolları öğretilir. Son olarak hastanın öğrendiği davranışları günlük yaşamında uygulaması hedeflenir.

BDT ve egzersize ne kadar erken başlanırsa tedavi başarısı da o kadar artar. Tabii ilaç dışı tedaviler arasında fizik tedavi, hidroterapi (su içinde yapılan tedavi) gibi uygulamalar da var. Bunlar gerektiğinde BDT ve egzersizle kombine edilirse tedavi sonuçları daha iyi olur.

İlaç tedavisinde hangi ilaçlar tercih ediliyor?

Öncelikle ilaç tedavisi için hastanın klinik özelliklerine bakıyoruz. Hastanın depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları gibi eşlik eden sağlık sorunlarının olup olmadığını değerlendirmek lazım. Eğer hastanın durumu psikolojik veya psikiyatrik faktörlerle yoğun bir şekilde ilişkiliyse hastayı mutlaka psikiyatrist veya klinik psikologla birlikte takip etmek gerekiyor.

İlaçlara gelince… Hastalar kas gevşeticileri, parasetamol ve non-steroid antienflamatuar grubu ağrı kesicileri çok sık kullanıyorlar. Ama tedavide bu ilaçların hiçbiri birinci tercih değil.

Fibromiyalji tedavisinde antiepileptik (epilepsi ilaçları) ve antidepresan (depresyon) ilaçları kullanıyoruz. Hastanın ağrı, uyku bozukluğu, yorgunluk gibi belirtilerine göre seçeceğimiz ilacı önce tek bir ilaç olarak başlıyoruz. Dozu yavaş yavaş artırarak etkin doza ulaşmaya çalışıyoruz. Fayda etmezse ya da yan etki oluşturursa farklı bir gruba geçiyoruz. Tek ilaç grubu yetersiz kalırsa uygun iki ilacı kombine ederek veriyoruz.

İlaçlar ne kadar süre kullanılıyor?

En az altı ay… Bu sürenin sonunda hastanın durumuna göre ilaç tedavisine devam edilip edilmeyeceğine karar veriyoruz.

İlaç tedavisine başladıktan sonra hastayı mutlaka birinci ve ikinci hafta görmek istiyor, gerekirse doz ayarlamasına gidiyoruz. Daha sonra kontrol aralıklarını açarak hastayı ayda bir görüyoruz. Eğer hasta iyiyse kontroller iki-üç ayda bire düşebiliyor. Üç veya altı ayda bir kan tetkiklerine bakarak ilaçların yan etki yapıp yapmadığını kontrol ediyoruz.

Fibromiyalji sendromunda mezoterapi ve nöral terapi etkili olabilir mi?

Hastanın ağrılı tetik noktaları varsa bu iğneleri kullanabiliyoruz. Özellikle mezoterapiden fayda gören çok sayıda hastam var. Akupunkturun kanıt düzeyleri düşük ama bazı hastalarımızda rahatlama sağlayabiliyor. Yine ozon tedavisinden yarar gören hastalarımız mevcut. Açıkçası bazı hastalarda ilaç ve ilaç dışı tedaviler yeterli gelmiyor. Bu hastalarda fizik tedavi yöntemleri de dahil elimizdeki bütün silahları bir arada kullanmak zorunda kalabiliyoruz.

İlaç dışı yöntemlerden ilaçlara kadar saydığınız tüm tedavilerle fibromiyalji sendromunun tamamen iyileşme ihtimali ne kadar yüksek?

Hastaların ancak yüzde 5-10’unda kalıcı iyilik hali sağlanıyor. Geri kalanlar bu hastalıkla yaşamayı öğreniyor ve tedavi sayesinde yaşam kaliteleri eskisine göre artıyor.

Hastaların başvurduğu yararsız yöntemlerle de karşılaşıyor musunuz?

Evet, hastalar bazen biz önermesek de sülük veya hacamat gibi yöntemlere başvurabiliyorlar. Bu yöntemlerin bilimsel bir kanıtı yok ve hangi şartlarda kim tarafından yapıldığı çok önemli. Çünkü enfeksiyon riski taşıyabiliyorlar. O nedenle biz bu yöntemleri önermiyoruz.

Peki kaplıca ve masajın faydası olabilir mi?

Masajın faydası olabilir ama aşırı baskı uygulanmayan türleri tercih edilmeli. Sıcak su tedavisi de fibromiyalji hastalarına iyi gelebilir. Fakat hastada herhangi bir enfeksiyon ya da alevli iltihaplı romatizmal hastalık olmamalı.

Fibromiyalji hastalarının özel bir diyet uygulaması gerekir mi?

Sağlıklı, dengeli ve antienflamatuvar bir diyet öneriyoruz. Yani bol miktarda sebze-meyve, balık, az yağlı protein kaynakları (tavuk, hindi gibi), baklagiller, tam tahıllar, sağlıklı yağlar (zeytinyağı) içeren bir diyet uygulanmalı. Diyette şeker, işlenmiş gıdalardan kaçınılmalı.

Bu arada hastalara bazen vitamin-mineral destekleri veya uyku düzenleyici takviyeler de önerebiliyoruz. Örneğin kas ağrıları ön planda olan hastalar magnezyumdan, uyku sorunları olan hastalar melatoninden fayda görebiliyor. Ama bu takviyelerin bir uzman önerisiyle alınmasında yarar var.

Kendisinde fibromiyalji sendromu olduğundan şüphelenen kişiler hangi branşlardan uzmanlara başvurmalı?

Öncelikle yaygın vücut ağrılarınıza yorgunluk ve uyku bozukluğu eşlik ediyorsa lütfen fibromiyaljiyle uğraşan bir merkeze başvurun. Fibromiyaljiyle ağırlıkla ilgilenenler fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarıdır. Romatologlar da fibromiyaljiye bakıyor ama onlar iltihaplı, iç organ tutulumu olan romatolojik hastalıklarla daha yoğun ilgileniyor.

Bağırsaklarınızdaki mikrop ordusuna iyi bakın. Sağlığınızın anahtarı olabilir!