Sık ağrı kesici kullanmak baş ağrınızı azaltmaz, artırır

Baş ağrısının en önemli nedenlerinden birinin ağrı kesiciler olduğunu biliyor muydunuz? Nöroloji Uzmanı Prof. Dr. Betül Baykan’a göre migren ilaçlarını ayda 10 günden, basit ağrı kesicileri de 15 günden fazla kullanmak bağımlılık yapıyor ve baş ağrılarının daha sık gelmesine yol açıyor. Dahası bu kadar sık ağrı kesici kullanımının mide kanaması, böbrek ve karaciğer yetmezliği gibi tehlikeli sonuçları olabiliyor.

Dün başladığımız migren söyleşimizin bugünkü bölümünde Prof. Dr. Betül Baykan’ın ağrı kesicilerle ilgili önemli uyarıları var. Dr. Baykan ayrıca migren tedavisi hakkında merak edilenleri, yararsız tedavileri, ağrıyı azaltmak için yapılması gerekenleri ve atak sıklığını azaltmanın yollarını anlattı.

Migren nasıl tedavi ediliyor?

“Önce korunma” diyoruz. Bunun için hastanın tetikleyicilere dikkat etmesi ve hayat hijyenine sahip olması gerekiyor. Mesela aç kalmaması, acil durumlar için çantasına sağlıklı atıştırmalıklar koyması önemli.

Uyku düzeninin kurulması çok kritik, hastalar aynı saatte yatıp kalkmaya dikkat etmeliler. Zaten migrenliler biraz daha fazla kendilerine iyi bakan kişiler olmak zorunda. Bu da aslında onlara yaşamda bir artı getiri sağlıyor.

Tetikleyicilerden korunma tedavide birinci adımı oluşturuyor. İkinci adım ise akut atak tedavisi. Yani hastaya ağrı anında alabileceği bazı ilaçlar öneriyoruz.

Migren hastalarına hangi ilaçlar reçete ediliyor?

Migren ağrısı genellikle ilk basamaktaki basit ilaçlara yanıt vermiyor. İkinci basamak olarak adlandırdığımız ağrı kesiciler (non-steroid antienflamatuar ilaçlar) ile ağrıyı durdurabiliyoruz. Bir de migrene özel ağrı kesiciler (triptanlar) kullanıyoruz. İlaç seçimi hastadan hastaya değişiyor. Bir hastada çok iyi yanıt aldığımız bir ilaç diğerine o kadar iyi gelmeyebiliyor. Ya da bir hastada çok yan etki yapan, hastanın midesini kıvrandıran bir ilacı öbür hasta çok rahat alabiliyor. İlaç tedavisinde amaç atak geldiğinde hastanın ağrısını en hızlı şekilde, mesela yarım saat içinde giderecek bir ilacı hastaya sunmak.

Karanlık bir odaya çekilmek ya da soğuk bantlar kullanmak ağrıyı dindirmeye yardımcı olabilir mi?

Evet, biz bunlara atak tedavisine yardımcı yöntemler diyoruz. Hastanın iş yerinde bile olsa yarım saat karanlık bir odaya çekilme imkanının olması çok önemli. Belki o gün işten yarım saat geç çıkarak ya da ertesi gün yarım saat fazla mesai yaparak kayıp zamanını telafi edebilir.

Biz bu tür olanakların olduğu iş yerlerine migren dostu iş yeri diyoruz. Tüm dünyada bu konuda çok önemli çalışmalar var, iş yerinde migrene yönelik önlemler alınması iş veriminin düşmesi ve işe gidememe gibi sorunların yaşanma riskini azaltıyor. Bizim de böyle çalışmalarımız var, iş yerlerine eğitim veriyoruz. Eğitimi tamamlayan ve gerekli düzenlemeleri yapan iş yerleri migren dostu iş yeri sertifikası alıyor.

Migren tedavisinde bazen tansiyon ya da epilepsi ilaçları da kullanılabiliyor. Bu ilaçlara ne zaman ihtiyaç duyuyorsunuz?

Diyelim ki hastanın ayda iki atağı var. Bunlar da önerdiğimiz ağrı kesicilerle yarım saat içinde geçiyorsa “Sorun yok” diyoruz. Bu tedavi yeterli çünkü migreni kalıcı olarak yok edecek bir tedavi mevcut değil.

Eğer ayda 4 ve üzerinde atak oluyorsa artık ‘koruyucu tedavi’ dediğimiz daha uzun süre kullanılan ilaçlar devreye giriyor. Bunların bir kısmı tansiyon, bir kısmı epilepsi bir kısmı da depresyon ilacı. Ama bu demek değil ki bütün depresyon, epilepsi ya da tansiyon ilaçları migrene iyi gelir. Bunların yalnızca bazıları yararlı etki gösteriyor. Mesela belki 20-30 çeşit tansiyon ilacı var, aralarından sadece bir-iki grup ilaç işe yarayabiliyor. Burada hastanın tansiyonunu düşürmek gibi bir amacımız yok, yani tansiyon düştüğü için migren kontrol altına girmiyor, o grup ilacın diğer etkileri yüzünden migren kontrol altında tutuluyor.

Bu arada tansiyonun migrenle ilişkisi karışıktır, yeri gelmişken ondan da söz edeyim. Yüksek tansiyon, migrene yol açmaz. Bazen hipertansiyonun ilk tanı aşamalarında özellikle ensede yoğunlaşan bir baş ağrısı olabilir. Migrenle ilişkisi olmayan bu ağrı, tansiyon tedavisiyle yok olur. Fakat şu bilgi akılda tutulmalı: Migren atakları kontrolsüz tansiyonu olan kişilerin tansiyonunu yükseltebilir.

Peki koruyucu tedavilerin ne kadar kullanılması gerekir?

Diyelim ki bir hastaya tansiyon, epilepsi ya da depresyon ilacı başladık. Hasta 3 ay ilacını kullanır, daha sonra hastayı değerlendiririz. Eğer başarılı yanıt almışsak yani atak sıklığı veya şiddeti yüzde 50 azalmış, ilaç yan etki yapmamış, en azından önemli bir sorun yaratmamışsa tedaviyi 6-9 ay daha sürdürürüz. Sonra duruma tekrar bakarız.

Migrende belli bir kontrol sağlarsak ilacı azaltarak keseriz. Bu konu önemli, hasta “Artık düzeldim” diye düşünüp ilaç almayı bırakmamalı, ilaç doktor kontrolünde azaltılarak kesilmeli. İlacı kestikten sonra uzun yıllar iyilik hali sağlayanlar olduğu gibi yakınmaları devam eden hastalar da olabiliyor.

Eğer ilacı kestikten sonra migren kısıtlayıcılığı sürüyorsa, yan etki de görülmüyorsa ilaca yıllarca devam edilebilir. Hasta bazen birkaç grup ilacı bir arada kullanmak zorunda kalabilir. Bu tür durumlarda hastanın yan etki açısından düzenli izlenmesi lazım. Ayrıca gebelik planlayanlarda ilacın kesilmesi gerekir.

Migrende botoks tedavisi ne zaman bir seçenek olabilir?

Botoksun (botulinum toksin) baş ağrısında tek kullanım alanı kronik migren. Yani hastanın ayda 15 günün üzerinde baş ağrısı ve bunun 8 gününde migren ağrısı çekmesi gerekiyor. Çalışmalara göre botoks, kronik migren dışında hastanın ağrısı üzerinde anlamlı bir fark yaratmıyor.

Bu arada migren botoksu estetik amaçlı botoks gibi yalnızca belirli noktalara değil, 30’dan fazla noktaya uygulanıyor. Hastalar estetik kazanım da sağladığı için botoksu seviyor ama aslına bakarsanız çok da sempatik bir şey değil. Çünkü tedavinin etkisi geçici ve 3 ayda bir tekrarlanması gerekiyor. Elbette kronik migrenli çaresiz hastalara öneriyoruz ama ayda 2 atağı olana da yapılması gereksiz. Sonuçta botulinum toksin, adında bile toksin geçiyor. Yanlış yapıldığında, doz hatalarında hastayı yoğun bakıma kadar götürecek sorunlar yaratabiliyor. O nedenle çok bilinçli ve uzman ellerde uygulanmalı.

Bir de migren iğneleri var. Onlar hangi durumlarda kullanılıyor?

Kalsitonin geniyle ilişkili peptid (CGRP) diye bir maddenin migren ağrılarında rol oynadığı kanıtlanınca bu alanda ilaç geliştirme çalışmaları başladı. Çalışmalar başarılı oldu ve migren iğneleri diye bilinen ilaçlar son yıllarda hastaların kullanımına sunuldu. Migren iğneleri CGRP denen maddeyi hedef alarak migren ağrısını ortadan kaldırıyor.

İğneler cilt altına yapılıyor. Diyabet hastalarının iğneleri gibi hasta iğneyi kendi kendine uyguluyor. Oldukça başarılı bir tedavi. Hastalara yüksek oranda yaşam kalitesi katıyor. Bazı özel sağlık sigortaları bu tedaviyi karşılıyor. Ne yazık ki SGK kapsamında değil. İlaçlar oldukça pahalı. Hastanın mali alım gücünün olması lazım. Yine de hayatı kararmış insanlarda bir seçenek olması hepimiz için iyi. Ayda 4 ve daha fazla atak yaşayanlar bu iğneleri kullanabilir.

İğnelerin yapılma periyodu ve kullanım süresi nedir?

Ülkemizde bulunan iğneler sadece ayda bir kez yapılıyor ve tüm ay için korunma sağlıyor. Fakat galcanezumab etken maddesi içeren iğnenin şöyle bir farklılığı var: İlk uygulamada aynı gün 2 kez yapılıyor, sonra o da ayda bir kez uygulanıyor.

Kullanım süresine gelince… Koruyucu tedavideki süreç burada da geçerli. Hasta 3 ay iğneleri kullanır. Ardından hastayı değerlendiririz, başarılı sonuç almışsak tedaviyi 6-9 ay daha sürdürürüz. Sonra duruma bir daha bakar, ilacı kesme ya da ilaca devam kararı alırız.

Ağrı kesicilere geri dönersek… Ağrı kesiciler bağımlılık yapar mı?

Karşımıza çıkan en büyük sorunlardan biri analjezik (ağrı kesici) ilaç aşırı kullanımına bağlı baş ağrısı. Öyle ki gerilim tipi baş ağrısı ve migren baş ağrısından sonra en sık karşılaştığımız baş ağrısı türü, ağrı kesicilere bağlı gelişen baş ağrılarıdır. Ne yazık ki toplumda bu konuda bilinç düzeyi çok düşük. Hatta şöyle söyleyeyim, nöroloji dışı uzmanlıklar bile ağrı kesicilerin yoğun kullanıldığında baş ağrısı nedeni olabileceğini bilmiyor. Baş ağrısıyla gittiğiniz dahiliye uzmanı ya da aile hekimi üst üste ağrı kesici yazabiliyor.

Halbuki ayda 10 günden fazla triptan alınması hızla bağımlılık yapıyor. Tabii sorun yalnızca triptanlarla sınırlı değil. Masum bir ağrı kesiciyi de ayda 15 günden fazla kullanırsanız zaten siz o ilaca bağımlı oluyorsunuz. Ağrı kesiciler, ağrı reseptörlerinin yapısını değiştiriyor. İlk anda size iyi geliyor gibi hissedersiniz ama aslında 4-6 saat sonra ağrının gelmesi kaçınılmazdır.

Öyle hastalar görüyoruz ki 20 yıldır her gün üç tane ağrı kesici alıyor. Bunun bir de böbrek ve karaciğer gibi organlar için yarattığı yükü düşünün. Çok sakıncalı. Böbrek yetmezliğinden karaciğer yetmezliğine, mide kanamalarından damar yapısının bozulmasına kadar ciddi sorunlar görüyoruz.

Peki sık ağrı kesici kullananlarda sorunu nasıl çözüyorsunuz?

Çözüm ilacı kesmek… Tabii bu çok kolay bir şey değil, hastalar ilk bir ay çok zorlanıyorlar. ‘Temizlenme dönemi’ olarak adlandırdığımız ilaçsız bir ayın ardından hastalar çok rahatlıyor. Ağrı sıklığı gerçekten azalıyor.

Tabii hastayı ilacı kesmeye ikna etmemiz lazım. Hasta bazen “Hayır, ilaç bana çok iyi geliyor” diye diretebiliyor. Oysa ağrı kesici kısa bir süre iyilik sağlıyor, birkaç saat sonra gelecek ağrının sebebi oluyor. Hasta günde 2-3 ağrı kesici alarak ağrısını yönetebileceğini sanıyor. Halbuki bu kadar sık ağrı atağı yaşamasının sebebi ağrı kesici.

Ağrı kesici kullanımı konusunda toplumsal bilincin oluşması lazım. Herkes “Bu ilaç bana çok iyi geldi, sen de alsana” diye birbirine ilaç önerebiliyor. Oysa ayda sadece 3 gün migren ağrısı çekiyorsanız ağrı kesiciyle durumu idare etme şansınız var. Ağrılı gün sayınız 3 günü aşıyorsa koruyucu tedavi dediğimiz tedaviye ihtiyaç duyduğunuzu bilmelisiniz.

Akupunktur migrene iyi gelebilir mi?

Plasebo etkisi sağlayabilir. Diyelim ki hasta “Ben tarçın çayı içeceğim, baş ağrıma iyi geliyor” düşüncesine inanmış. Bünyesine de zararı olmadığı için tarçın çayı içmesinde sakınca yok. Aslında her hastalıkta hiçbir etkisi olmayan bir ilaçla hastalar kendini daha iyi hissedebiliyor. Ama ağrı söz konusu olduğunda bu plasebo dediğimiz olumlu yanıt yüzde 30’ları buluyor. Yani 10 hastaya şeker verip “Bu çok iyi bir ilaç” dediğimizde hastalardan üçü “Gerçekten bana çok iyi geldi” diyor. Plasebo etkisi dediğimiz şey bu.

Akupunkturla ilgili kanıt düzeyi sıfır olmasa da çok düşük. Bazı çalışmalarda bir miktar yararlı olabileceği gösterilmiş, bu etki de muhtemelen plasebo ile açıklanabilir. Benim de “Ben 5 yıl önce akupunktur yaptırdım, ilk 1 yıl hiç ağrım olmadı” diyen hastalarım oldu. Ama akupunktura büyük paralar verip hiç başarı sağlamayanların da olduğunu söylemeliyim.

Peki migrenin ameliyatla çözümü var mı?

Hayır, tamamen yararsız. Hastanın belirli yerlerine birtakım çizikler atıyorlar, çok karşıyız.

Ya nöral terapi?

Tıpkı migren ameliyatları gibi tam bir şarlatanlık. Nöral terapinin migrende etkili olduğuna dair hiçbir kanıt yok. Hastalardan çok büyük paralar alınıyor maalesef.

Bir de nörostimülasyon tekniği diye bir tedavi var, migrende etkili mi?

Şöyle yanıt vereyim: Kontrollü çalışmalarda yeterli sayıda insan üzerinde denenmiş, yararlı olduğu gösterilmiş ve kötü bir yan etkisinin olmadığı kanıtlanmış ilaçlar ya da uygulamalar için kanıta dayalı tedavi denir. Bu tedavi için henüz kanıta dayalı diyemiyoruz. O nedenle hiçbir hastamıza bunu parayla yaptırmasını önermiyorum.

Stimülasyonun elektriksel stimülasyon, magnetik simülasyon gibi farklı cihazlarla uygulanan değişik türleri var. Esasında bunlarla ilgili olumlu yayınlar var ama her migrenliye uygun değil. Genelde diğer basit çözümlere yanıt alamayan dirençli hastalarda düşünülebilir. Fakat hiçbiri mucize getirmiyor, onu da söyleyeyim.

Migren ataklarını önlemek için migren hastalarına ne tür tavsiyeleriniz olabilir?

Yaşam hijyeni öneriyorum. Hasta, atağını tetikleyen etkenlerden uzaklaşmalı. Bir stresi varsa “Bu stres ağrıya değecek mi?” diye düşünmeli, stres yaratan kişiden, ortamdan uzaklaşmalı. Enerjisini daha iyi, üretken hissedeceği işlere yönlendirmeli.

Uyku düzeni çok önemli. Bu elbette herkese “Saat 24.00’te uyuyun, sabah 08.00’de uyanın” gibi standart bir öneri anlamına gelmiyor. Belki gece 01.00’de yatıp 07.00’de kalmak da size yetiyordur. Önemli olan bir düzen oluşturmak, aynı saatte yatıp kalkmak.

Araba tutması sorunu migren atağınızı tetikliyorsa en azından kısa mesafelere yürüyerek ulaşmak bir çözüm olabilir.

Sağlıklı beslenmeye özen gösterilmeli. Birçok hazır gıda migreni tetikleyen maddeler içerir. Nitritler bunların başında gelir. Yine Çin lokantası sendromu diye bir durum vardır, Çin mutfağında sık kullanılan monosodyum glutamat migreni tetikleyebilir. İçeceklerden de şarabın adı çıkmıştır. Bazı migrenlilerde şarap gerçekten de atağı tetikler. Ama bu demek değil ki bir migrenli sosyal olarak bir yudum bile alkol almasın. Bu tamamen sizin tercihinize kalmış.

Kahve: Azı karar çoğu zarar

Hastalardan çok sık “Kahve içebilir miyiz?” sorusu gelir. Aslında kahveye olumlu bakıyoruz, birçok migrenlinin atağını bile rahatlatıyor. Hatta bazı ağrı kesicilerin içinde kafein vardır. Fakat kahveyi çok yoğun tüketiyorsanız bir gün başka bir nedenle içemediğinizde bu sefer geri çekilme ağrısıyla karşılaşırsınız. O nedenle miktarı abartmayın, her gün 1-2 fincandan fazla kahve içmemeye özen gösterin. Bunun dışında yiyecek-içecek konusunda herkese standart bir diyet önerisi vermek doğru değil. Çünkü bunlar her insanda farklı olabilir. Eğer “Şu yiyeceği ya da içeceği tükettikten sonra migrenim geliyor” diyorsanız onu diyetinizden çıkarıp ağrılarınızın gelme sıklığına etki edip etmediğini gözlemleyebilirsiniz.

Migren tetikleyicileri geniş bir yelpazededir ve kişiden kişiye değişir. Mesela “Benim kafam üşüdüğünde, saçım ıslak kaldığında migrenim tetiklenir” diyebilirsiniz. Kendi tetikleyicinizi bilmeniz ve koruyucu önlemleri almanız son derece önemli.

Lodos pek çok migrenlinin hayatını olumsuz etkiler. İşe gitmeniz gerekmiyorsa ya da acil bir işiniz yoksa lodosun olduğu günlerde dışarı çıkmayın.

Ekranınız çok parlak ya da karanlık olmasın

Hem iş yerinde hem de evinizde ısı ve ışık ayarına özen gösterin. Ortamınız çok sıcak veya soğuk ve parlak ışıklarla dolu olmasın. Masanızı gözünüze çok ışık girmeyecek şekilde konumlandırın. Bilgisayar ekranın parlaklık ve kontrast ayarlarının ne çok yüksek ne de çok düşük olmamasına dikkat edin. Ayrıca gürültü sizi çok rahatsız ediyorsa kulak tıkacı kullanın.

Aşırı ağrı kesici kullanımından kaçının. Sık ilaç kullanımının kendisinin baş ağrısı nedeni olabileceğini unutmayın.

Migren başarıyla tedavi edilebilen bir hastalık. “Hiçbir şey yapılamaz, ben bunu ömür boyu çekeceğim” diye düşünmeyin. Bu tarz olumsuz düşünceler depresyonla sonuçlanabilir. “Migreni yeneceğim” diye bir bakış açısı geliştirin, hayattan zevk almaya çalışın. Benim kronik migrenli, hakikaten çok ağır migreni olan ama iş hayatında çok başarılı birçok hastam var. Ayrıca migrenin yaratıcılığı, çalışkanlığı ve disiplini artırdığını da düşünüyorum. O nedenle karamsarlığa kapılmayın, hayata tutunun.

Şiddetli yarım baş ağrısı artı bulantı: Muhtemelen migren!