Mimarı kuduzdan öldüren ihmal ve talihsizlikler zinciri: Dört doz aşı nasıl kurtaramadı?

Şanlıurfa Siverek’te yaşayan Mimar Lütfü Seray (28) kuduz tedavisi gördüğü hastanede 12 Temmuz Çarşamba günü hayatını kaybetti. Haber ilk gün basına “Sokak köpeğinin ısırdığı genç mimar kuduzdan öldü” şeklinde yansıdı ama çok geçmeden Seray’ın sahibi olduğu Sibirya kurdu tarafından ısırıldığı ortaya çıktı.

Olayın nasıl olduğunu Şanlıurfa Tabip Odası Başkanı Dr. Bulut Ezer, 10haber’e anlattı: “Yakınlarından aldığımız bilgiye göre Lütfü Seray, köpeğini bir arkadaşına veriyor. Köpeğin burada dışarıyla teması oluyor. Bir süre sonra arkadaşı köpeğin farklı davranışlar sergilediğini söylüyor. Bunun üzerine Seray, köpeğini arkadaşından alıp veterinere götürüyor. Veteriner muayenesi sırasında köpek huzursuz oluyor ve sahibini üst kolundan ısırıyor. Veterinerin uyarısı üzerine Seray, aşı olmaya karar veriyor.”

Peki Lütfü Seray aşı oluyor mu? Evet, hem de dört doz…  Dr. Ezer, “Aşıların epikrizine baktık, günü gününe yapılmış dört aşısı var. Normalde aşı zamanında yapılırsa kuduzdan yüzde 100 korur. Aşıya rağmen hayatını kaybetmesinin iki gerekçesi olabilir. Birinci gerekçe şu: Seray, ilk doz aşıyı ısırıldığı gün yaptırmamış olabilir, ki hastaneye ısırıldıktan 48 saat sonra başvurduğuna dair bir bilgi var. Ciddi ısırıklarda aşıda gecikme bir risk etkenidir, kuduz virüsünün beyne taşınmasına yol açabilir. İkinci gerekçe ise şu: Tehlikeli ısırıklarda hastaya uygulanması gereken kuduz antikoru uygulanmamış olabilir. Normalde yüz, boyun, kol, el gibi bölgelerdeki ısırıklarda aşının yanı sıra hastaya bir antikor serumu da verilir. Amaç aşı etki edene kadar hastayı virüsten korumaktır. ‘Nasılsa sahipli köpek, aşısı vardır’ diye bu antikor verilmemiş olabilir. Ne yazık ki köpek ya eksik aşılı ya da aşısız… Çünkü kuduz mikrobu aşılı hayvanlarda olmaz. Bu tür ölümler adli vakalardır, ilçe sağlık müdürlüğü bir soruşturma süreci başlattı.”

Dr. Bulut Ezer, ısırılma vakasından birkaç gün sonra tespit ettikleri yanlış bir uygulamanın da altını çiziyor: “Köpek itlaf edilmiş, kafatası inceleme yapmak üzere hıfzıssıhhaya gönderilmiş. Normalde sizi ısıran bir hayvan varsa, hayvan yakalanır ve bir kafeste takibe alınır. Zaten kuduz olan hayvanlarda ilk 10 gün içinde ölüm gerçekleşir. Hayvanı izlemek, kafatasını hıfzıssıhhaya göndermekten daha hızlı tanı koydurur.”

Peki bölgede karantina koşulları uygulanıyor mu? Dr. Ezer, “Hayır, karantina yok” diyor: “Kuduz olan hayvanlar çok saldırgandır, temas etmenize bile gerek yok, sizi uzaktan görse bile gelip size saldırabilir. Belli ki bu vakada gördüğümüz köpek de virüsü başka bir hayvandan aldı. O da başka bir hayvanı ısırmış olabilir, kuduz çok hızlı yayılır, ağır sorunlara yol açar. Bu nedenle karantina koşullarının uygulanması, hayvanlara yönelik aşılamanın hızlıca yapılması gerekiyor. Önerimiz devletin ekipleriyle, veterinerleriyle ilçeye gelip büyükbaş hayvanlar da dahil aşılama yapması. Bu konuyu saklamak ya da karantinayı küçük boyutlarda tutmak gibi bir hata yaparlarsa tehlike büyüyebilir.”

Prof. Dr. Esin Şenol anlatıyor: Hangi ısırıklarda tehlike daha yüksek?

Haberimizin bu kısmında da kuduz hakkında en çok merak edilenler var. Hangi ısırıklarda kuduz riski daha yüksek? Kuduzun insandaki belirtileri neler? Aşı kaç doz ve hangi periyotlarla yapılmalı? Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Esin Şenol yanıtladı.

Siverek’te kuduzdan hayatını kaybeden kişi dört doz aşı olmuş. Aşıya rağmen hayatını kaybetmesini nasıl açıklıyorsunuz?

Aşının yanında immünglobulin (pasif antikor) dediğimiz bir uygulamanın yapılıp yapılmadığı net değil. Sebep bu olabilir.

Pasif antikor ne işe yarıyor normalde, aşı yeterli değil mi?

Normalde aşının etkinliği yüzde 100’dür ama aşının bağışıklık geliştirmesi bazen iki haftayı bulur. El ve yüz gibi tehlikeli ısırıklarda bazen kuduz virüsünün kuluçka süresi iki haftadan daha kısadır, hatta dört-altı güne kadar düşebilir. İşte aşının etki etmesine kadar geçen sürede kuduzla karşı karşıya kalma riski yüksek olan kişilere korunmaları için mutlaka pasif antikor da veririz. Bu vakada yapılmamış olabilir.

Peki neden el ve yüz ısırıkları daha tehlikeli?

Çünkü merkezi sinir sistemine (beyin ve omurilik) daha yakın… Virüsün merkezi sinir sistemi boyunca milimetrik bir ilerleme hızı var. El, kol, omuz, boyun, yüz yaralanmalarında virüs merkezi sinir sistemine daha çabuk ulaşıyor.

Kuduz aşısı şüpheli temastan sonra ne zaman yapılmalı?

Ne kadar erken olursa o kadar iyi, mümkünse ilk gün… Kuduz aşısının riskli temastan sonra ilk 48 saat içinde yapılmasını çok önemsiyoruz. Çünkü az önce de söylediğim gibi kuduzun kuluçka süresi baş-boyun, yüz ve üst ekstremite (omuz, kol, ön kol, el bileği, el) ısırıklarında dört-altı gün kadar kısa olabiliyor ve aşı cevabının gelişmesi de doz yapıldıktan sonra iki haftayı bulabiliyor. Dolayısıyla yüksek risklilerde aşı ilk 48 saat içinde uygulanmalı. Ama hasta ne zaman geldiyse temas süresine bakılmadan da aşı yapılmalı.

İmmünglobulin’in uygulanma süresi var mı?

İmmünglobulin, baş-boyun, yüz ve üst ekstremite ısırıklarında aşının ilk dozuyla birlikte ya da ilk doz yapıldıktan sonraki yedi güne kadar yapılıyor. İmmünglobulin, tek doz şeklinde yara çevresine uygulanıyor. Riskli temastan sonra uygun basamaklar uygulanmışsa yani gerekli kişilerde hem aşı hem de immünglobulin verilmişse kuduzdan yüzde 100 oranda korunur. Ama aşılamada gecikme, immünglubolin’in gerektiği halde yapılmaması, kişinin bağışıklık cevabı yetersizliği nedeniyle aşıya cevabı veremeyecek olması çok yüksek riskli ısırıklarda olumsuz rol oynar.

Kuduz bulaşması için hayvanın salyalarıyla temas yeterli mi?

Kuduz olan hayvanlarda salya salınımı artar, kuduz virüsü de hayvanın salyalarında yoğun olarak bulunur. Hayvanın dişlerini deriye geçirmesi, cildin delinmesine, dolayısıyla salyanın deri altına geçmesine yol açar. O nedenle ısırıklar oldukça tehlikelidir. Ama tırmalama da bir bulaşma yoludur. Salyalar ciltteki çiziklerden deri altına gidebilir. Hayvanın kanı, idrarı veya dışkısıyla temas etmek ise kuduz bulaşmasına yol açmaz.

Kuduz insandan insana bulaşır mı?

Hastalığın saldırgan evresinde ısırık yoluyla kuduz bulaşabilir. Zaten bu nedenle hastalar izole ediliyor, hasta yakınları da yanlarına alınmıyor, bakım veren sağlık personelinin korunması için hasta sedatize ediliyor (uyutuluyor).

Bir de organ nakli bir geçiş olabilir ama bunun için organ nakledilen kişinin kuduz olması gibi çok nadir tesadüflerin gerçekleşmesi gerekiyor. 2004 yılında organ ve doku nakliyle ABD Teksas’ta dört kişi tek bir donörün dokusundan bulaşan kuduz sonucunda öldü. Yine kornea naklinden sonra bildirilen kuduz vakaları da var.

Kuduz bir hayvan tarafından ısırılmak yüzde 100 kuduzla sonuçlanır mı?

Evet, tükürüğün ciltten içeri girdiği bir temasta yüzde 100 kuduz gelişir. Bunu önleyen tek şey aşıyla birlikte koruyucu antikor uygulamasıdır.

Kuduz hastalığının insanlardaki belirtileri neler?

İlk belirtiler halsizlik, ateş, baş ağrısı gibi gribe benzeyen yakınmalar şeklinde olabilir. Daha sonra kaygı, kafa karışıklığı, saldırgan davranışlar görülebilir. Hastalık ilerledikçe bizim ensefalit dediğimiz beyin tutulumu gerçekleşir. Bu tabloda sudan korkmak ilk öne çıkan bulgulardan biridir çünkü suyun düşüncesi bile hastanın boğazında yoğun spazmlar yaşanmasına neden olur. Yine bu dönemde halüsinasyonlar, anormal davranışlar ortaya çıkar. Daha sonra hastayı yoğun bakım ünitesinde takip ettiğimiz, bilinç kaybıyla seyreden çok ağır bir dönem olur.

Sokakta tanımadığımız hayvanlarla temas ederken nelere dikkat etmemizi önerisiniz?

Hayvanı uygun biçimde beslemek, sevmek risk taşımıyor ama bilmediğimiz, aşı kartını görmediğimiz hayvanlar konusunda dikkatli olmalıyız. Hatta bazen hayvanların kulağında klips olması bile yeterli değil. Biz büyük ısırıkla karşılaşmışsak hayvanın son altı ayda yapılmış kuduz aşısının olup olmadığını sorguluyoruz. Hayvanın aşısının iki yıl önce yapılmış olması, “Kesinlikle kuduz taşımıyor” anlamına gelmiyor. Dolayısıyla “Sevmeyin” demiyoruz ama kendinizi ısırtacak, tırmalatacak temaslara, özellikle de kedi temaslarına dikkat edin. Bilmediğiniz bir hayvan tarafından ısırılmış ya da tırmalanmışsanız muhakkak kuduz aşısı yaptırın. Türkiye’de yılda 250 bin-300 bin doz kuduz aşısı yapılıyor. Bu çok büyük bir sayı. Kuduz aşısı çok etkili ama defalarca tekrarlayan dozlar yapıyoruz, bu da bazı yan etkilere neden olabiliyor. Dolayısıyla en güzeli, tehlikeli temasların gelişmesini önlemek. Bu arada herkes kuduzu kedi ve köpeklere atfediyor ama yarasa, gelincik, kurt gibi yabani hayvanların ve keçi, sığır gibi çiftlik hayvanlarının da kuduz bakımından çok riskli olduğunu unutmamalıyız.

“Isırılınca o bölgeyi sabunlu suyla yıkayın, öyle aşıya gidin” gibi öneriler var, hastaneye gitmeden önce bu tür uygulamaların yararı olur mu?

Yara yerini bol su ve sabunla yıkamanız, ardından o bölgeye alkol sürmeniz virüs geçişini azaltabilir. Ama her şeyden önemlisi vakit kaybetmeden aşı olmaya gidin ki bir an önce koruyucu önlemler başlasın.

İnsanlara kuduz aşısı kaç doz yapılıyor?

Toplam dört doz olmak üzere iki farklı aşı şeması var. Birinci şemada sıfır, üç ve yedinci günlerde birer doz, 14 ila 28’inci günler arasında da bir doz yapıyoruz. Aşının mutlaka kas içine, özellikle de kol kası içine yapılmasını istiyoruz.

Büyük yaralanmalar için kullandığımız daha hızlı bir program olan ikinci aşı şemasında ise sıfırıncı gün iki doz, yedi ve 21’inci günlerde birer doz olmak üzere toplam dört doz yapıyoruz.

Kuduz aşıları eskiden göbek bölgesinden yapılıyordu, artık hep koldan mı uygulanıyor?

Onlar koyun beyninden elde edilen aşılardı. Bu aşıların kendileri bazı riskler oluşturduğu için o aşılar terk edildi, hücre zincirlerinden elde edilen daha emniyetli aşılar kullanılıyor şimdi. Bu yeni nesil aşılar koldan yapılıyor.

Prof. Dr. Murat Arslan: Isırıkların çoğu sahipli hayvanlardan 

Gelin şimdi de kuduz meselesine bir de veteriner hekim perspektifinden bakalım. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Veteriner Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ve Türk Veteriner Hekimleri Birliği Başkanı Prof. Dr. Murat Arslan, köpek ısırıklarının çoğunun sanıldığı gibi sokak hayvanları tarafından değil, sahipli köpekler tarafından gerçekleştiğini söylüyor: “Ne yazık ki sahipli hayvanların çoğu aşısız. Mikroçip uygulaması sayesinde hangi hayvanların aşılı, hangilerinin aşısız olduğunu sistemden görebiliyorduk. Fakat 2022’nin sonunda mikroçip süresi doldu. Bakanlık uygulamaya bir an önce yeniden başlamalı.” Dr. Murat Arslan’ın uyarıları bunlarla sınırlı değil, anlattıkları oldukça önemli.

Türkiye’de son sekiz ayda kuduzdan iki ölüm gerçekleşti. Önceki yıllarla kıyaslandığında kuduz vakalarında bir artış var mı?

Ülkemizde her yıl (insanlarda) birkaç vaka görülüyor. Sağlık Bakanlığı’nın 2008’den itibaren verilerine baktığımızda 2008-2021 yılları arasında en fazla artış dört vakayla 2014 yılında olmuş. 2016 ve 2021 yılında üçer vaka görülmüş. 2009, 2015, 2019’da ikişer vaka, 2010, 2012, 2013, 2017, 2018 ve 2020 yıllarında da birer kuduz vakası var. 2008 ve 2011’de hiç vaka görülmemiş.

Türkiye’de kuduza yakalanma riski en yüksek hayvan türleri hangileri?

Evcil hayvanlar arasında köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at ve eşeği sayabiliriz. Yabani hayvanlarda da tilki, kurt, domuz, ayı gibi hayvanlar var. Türkiye’de kuduz olan hayvanların yüzde 90’ından fazlası evcil hayvanlar… İlk sırada da yüzde 43 ile köpekler yer alıyor. Fakat şurası önemli: Isırma vakalarında sürekli sokak hayvanları hedefe konuluyor ama durum hiç de öyle değil… Her yıl yüzbinlerce insan kuduz şüpheli temasıyla hastaneye başvuruyor ve köpek ısırmalarının çoğu sokak hayvanları tarafından değil, sahipli hayvanlar tarafından gerçekleşiyor.

Peki kuduz vakalarının yoğunlaştığı bölgeler var mı?

Yaban hayatına yakın her yer riskli aslında. Aşılama yapılmayan, denetimsiz bölgelerde kuduz daha sık tekrarlar. Ülkemizde de durum böyle… Kuduz vakası görülür, bölge karantinaya alınır, altı ay boyunca takip edilir ama sonra kayıtlara bakınca orada kuduzun tekrarladığını görürsünüz.

Gerekli önlemler mi alınmıyor?

Kuduzu önlemek için yaban hayatına yönelik bazı çalışmalar yapılıyor, örneğin oral aşılar dediğimiz aşılar hayvanların da yiyebileceği şekilde yaban hayatına bırakılıyor. Tabii yaban hayatı oldukça dağınık olduğu için tüm hayvanlara bu aşılar ulaşamıyor. Dolayısıyla tekrar tekrar kuduz hastalığını görebiliyoruz. Yaban hayatı önlemleri sınırlı olduğu için burada asıl önemli görev belediyelere düşüyor. Belediyelerin sahipsiz hayvanları aşılamaları çok önemli. Tabii sorun sadece sahipsiz hayvanlarla sınırlı değil. Siverek’te kuduzdan ölen mimarın köpeğinin aşısız olduğu iddia ediliyor. Dolayısıyla sahipli hayvanların aşıları da ihmal edilmemeli. Bir başka önemli sorun daha var: Tarım ve Orman Bakanlığı kedi, köpek ve gelincik gibi sahipli hayvanların dijital kimliklendirilmesi için mikroçip uygulaması başlatmıştı. Sahipli hayvanlar kayıt altına alınıyordu, bu sayede hangi hayvanın aşısının olduğunu sistemden görebiliyorduk. Çok faydalı bir uygulamaydı. Ülkemizdeki hayvan sayısını belirleyip hangilerinin aşılarının uygulandığıyla ilgili elimizde bir veri oluşacaktı. Ancak 2022’nin sonunda süre doldu ve bu uygulamaya devam edilmiyor şu an. Biliyorsunuz sahipli hayvanlar bazen sokağa bırakılıp terk ediliyor, mikroçip bunun da önüne geçiyordu. O nedenle bakanlık mikroçip uygulamasına bir an önce yeniden başlamalı.

Aşısız sahipli hayvan sayısı yüksek midir sizce?

Ne yazık ki bazı büyükşehirler dışında kedisini, köpeğini düzenli veteriner hekime götürenlerin sayısı diğer ülkelerle kıyaslanınca düşük kalıyor. Kuşkusuz en hayati aşı, kuduz aşısı ama hayvanlara yapılması gereken aşılar kuduzla sınırlı değil. Hayvanların doğumdan itibaren bir aşı takvimleri var, bu takvime göre her yaşta ayrı aşılar yapılır. Aksi takdirde hem hayvanın hem de sahibinin sağlığı tehlikeye girer.

Peki sahipsiz hayvanların aşılanma oranları nedir?

Elimizde düzenli veriler yok ama bazı belediyeler oldukça iyi çalışıyorlar. Fakat bazı belediyelerde veteriner hekim bile ne yazık ki yok. Hatta bazı büyükşehir belediyeleri bir-iki, en fazla üç veteriner hekimle çalışıyor. Sokaklarda yaşayan hayvan sayısına baktığınızda bu rakamlarla hizmet verilmesi mümkün değil. Kaldı ki veteriner hekimin tek işi aşı da değil. Belediyelerde ilgili birimlerde hem aşılamaları yapabilecek hem de diğer riskli hastalıklara karşı önlem alabilecek veteriner işleri müdürlükleri kurulmalı. Yasaya göre geçici bakım evleri kurulması gerekirken birçok belediyede bunlar maalesef yok. Hükümetin özellikle ekonomik gücü yetersiz olan küçük belediyelere destek olması gerekiyor, sadece kuduz aşısı vermek yeterli olmuyor. Bir an önce sahipsiz hayvanlar için bakım evleri açılmalı, orada yeterli sayıda hekim çalıştırılmalı. Yoksa kuduz da dahil pek çok hastalığı görmek mümkün.

Bir de sokağa terk edilen, ormanlık alanlara bırakılan köpek dramı var…

Maalesef her yıl binlerce hayvan sokağa atılıyor. Köpeği sokağa atmaktan daha kötü bir şey varsa o da köpeği ormana bırakmak… Önce köpeklerin kendileri için kötülük, sonra da yaban hayatı için… Ormana bırakılan köpekler yaban hayatına zarar verebilir, şehirlere gelip zoonotik hastalıkları (hayvanlardan insanlara bulaşan) taşıyabilir. Ayrıca ormanda köpekler hem aç susuz kalıyor hem de yabani hayvanlar tarafından saldırıya uğrayabiliyor.

Kulağında küpe olan bir sokak köpeğini, kuduz açısından tamamen güvenli kabul edebilir miyiz?

Sahipsiz hayvanların kulağındaki küpeler aşılı olduklarını ve kısırlaştırıldıklarını bize gösterir. Fakat kuduz aşısı mutlaka her yıl tekrarlanmalı.

Peki bir kedi ya da köpeğin kuduz olup olmadığını anlamamıza yarayan ipuçları var mı?

Hastalığın ileri dönemlerinde görülen bazı belirtilere göre veteriner hekimler ön tanı koyabilirler ancak kesin tanı için mutlaka laboratuvar analizi yapılması gerekir. Kuduzun ileri aşamalarında huzursuzluk, ses ve ışıktan rahatsızlık, ısırma isteği, yüz sinirlerinin felç olması, ağızdan salyalar akması gibi sorunlar ortaya çıkar. Kedilerde de belirtiler benzerdir, boğuk sesle miyavlama, ürkeklik, köşelere saklanma, felç gibi sorunlar gelişebilir.

Bunu yapanlar insan değil: Yavru köpeğin ayaklarını kesip, yaktılar